ТЕМА 4. Практичне заняття.

Принципи лікування цукрового діабету 1

та 2 типів. Оформлення курсової учбової історії хвороби.

ПОЗААУДИТОРНА РОБОТА
Теоретична підготовка.
Практичне завдання.
І. Вирішення тестових ситуаційних задач (Додаток 2):
1) Чоловік 53 років, хворіє на цукровий діабет 2 типу протягом 3 років.
Скарги на спрагу, поліурію, головний біль. Дотримується дієти.
Об’єктивно: стан задовільний, Т-36,8 0, шкіра суха, вага 96 кг, зріст 162
см, АТ – 160/90 mm Hg, ЧД – 14 за хв., пульс 80 за хв. Пульсація на
артеріях нижніх кінцівок знижена. Глікемія натще 10,2 ммоль/л,
глікозильований гемоглобін 8,4 %.

1. Синдроми: Гіперглікемічний, вторинної артеріальної гіпертензії, больовий,

синдром ожиріння 2 ступеню (ІМТ=36).
2.Обстеження: Загальний аналіз крові , загальний аналіз сечі , біохімічний
аналіз крові , ЕКГ , Ехо-КГ
3.Лікування: Інсулінотерапія, терапія фізичними навантаженнями ,
антигіпертензивна терапія, дієтотерапія.
II. Оформлення учбової історії хвороби (Бланк історії хвороби).
ІIІ. Вирішення клінічної ситуаційної задачі 4 (Додаток 8).
Хворий А., 78 років, пред'являє скарги на різкий біль в лівій стопі,
набряк пальців стопи, потемніння шкіри I пальця, на виражену сухість у роті,
спрагу, часті сечовипускання, втрату маси тіла на 5 кг за останній місяць, на
періодичний біль в литкових м'язах при ходьбі на невеликі відстані (до 50
метрів), який змушує пацієнта зупинитися, відчуття мерзлякуватості в
нижніх кінцівках, зниження гостроти зору.
З анамнезу: страждає на цукровий діабет 2 типу протягом 15 років,
дієтотерапії не дотримується, останні 2 роки цукрознижувальну терапію
приймає нерегулярно. Погіршення захворювання відзначає близько тижня,
коли з'явився різкий біль в лівій стопі, зміна забарвлення шкіри I пальця.
Курить протягом 60 років, близько 2 пачок в день. 20 років страждає на
гіпертонічну хворобу, гіпотензивні препарати приймає епізодично. 2 роки
тому переніс гостре порушення мозкового кровообігу.
Об'єктивно: загальний стан важкий, зріст - 172 см, маса тіла-110 кг.
Співвідношення об’єм талії / об’єм стегон - 1,1. Шкірні покрови звичайного
кольору, сухі. ЧД 16 за хвилину. Перкуторно над легенями ясний легеневий
звук. При аускультації легень везикулярне дихання, додаткові дихальні шуми
не вислуховуються. Область серця при огляді не змінена. При перкусії межі
відносної тупості серця: права - по правому краю грудини в 4-му міжребер'ї,
верхня - по верхньому краю III ребра, ліва - на 2 см назовні від лівої
середньо- ключичної лінії. При аускультації серця ритм правильний, тони
приглушені, акцент 2-го тону над аортою. ЧСС = пульс 84 ударів за хвилину.
АТ 170/100 мм рт. ст. Живіт при пальпації м'який, помірно болючий в
правому підребер'ї, печінка виступає на 1 см з-під краю реберної дуги.
Область нирок без видимих змін. Симптом Пастернацького негативний з
обох сторін. Діурез -1,7 л за добу.
Огляд нижніх кінцівок: шкірні покриви в області гомілок, стоп бліді,
холодні на дотик, в області лівої стопи - шкіра цианотична. Нігті потовщені,
бліді. Акральний некроз I пальця. Відзначається зникнення волосяного
покриву в області гомілок з обох сторін. Гіпотрофія м’язів гомілок.
Пульсація артерій нижніх кінцівок: справа пульсація на стегновій артерії -
збережена, на підколінній артерії і артеріях тилу стоп - знижена; зліва
пульсація на стегновій артерії - збережена, на підколінній артерії - знижена,
на артеріях тилу стоп - не визначається. Кісточково-плечовий індекс зліва -
0,4, справа - 0,6. Чутливість не змінена.
ДАНІ ДОДАТКОВОГО ОБСТЕЖЕННЯ:
Загальний аналіз крові: НЬ 143 г/л, еритроцити 3,7х1012/л, лейкоцити
15,1х109/л, паличкоядерні 10%, сегментоядерні 82%, еозинофіли 0%,
лімфоцити 6%, моноцити 2%, ШОЕ - 35 мм/год.
Загальний аналіз сечі: жовта, прозора, відносна щільність сечі 1028, білок –
0,250 г, еритроцити 0-1 в полі зору, лейкоцити 1-3 в полі зору, ацетонурія
негативна, глюкозурія - 20 г/л.
Добова протеїнурія: 220 мг альбуміну за добу.
Глікозильований гемоглобін - 11,4%. С-пептид – 0,6 нг/мл (норма – 0,9-
7,1 нг/мл).
Глікемічний профіль: 6.00 - 13,2 ммоль/л; 13.00 - 15,3 ммоль /л; 18.00 - 16,7
ммоль/л.
Біохімічний аналіз крові: АЛТ - 52 ОД/л, АСТ - 51 ОД/л, креатинін - 90
мкмоль/л, ШКФ по CKD-EPI - 70 мл/хв /1,73 м2, загальний холестерин 8,5
ммоль/л, ліпопротеїди низької щільності 4,15 ммоль/л, ліпопротеїди високої
щільності 0,6 ммоль/л, тригліцериди 5,2 ммоль/л.
ЕКГ - ритм синусовий, правильний, електрична вісь серця відхилена вліво.
ЧСС 82 уд/хв. Гіпертрофія лівого шлуночка.
УЗД органів черевної порожнини: ознаки жирового гепатозу.
УЗД нирок: без патології.
Огляд очного дна: тверді і м'які ексудати в великій кількості, набряк сітківки,
безліч великих ретинальних геморагій, проліферація судин сітківки.
Ультразвукове дослідження судин нижніх кінцівок: артерії справа: стеноз
загальної стегнової артерії 45-50%, поверхневої стегнової артерії і
підколінної артерії - 65%, дистальна оклюзія задній великогомілкової артерії.
Артерії зліва: стеноз загальної стегнової артерії 50-55%, поверхневої
стегнової артерії і підколінної артерії - до 75%, дистальна оклюзія передньої і
задньої великогомілкової артерій. Рентгенографія лівої стопи: некроз I
пальця.
1. Синдроми : Гіперглікемічний , Синдром ожиріння 2 ступеня, синдром
вторинної артеріальної гіпертензії , Синдром діабетичної ретинопатії ,
 синдром діабетічної полінейропатії нижніх кінцівок , синдром
декомпенсації цукрового діабету , синдром діабетичної стопи
(ішемічна форма).

2. Захворювання для диференціального діагнозу:

Гепатит, цироз печінки ,хоріоідит

3. Клінічний діагноз: Цукровий діабет 2 типу середнього ступеня

важкості, декомпенсований.
Ускладнення: артеріальна гіпертензія 3 ступеня , діабетична
непроліферуюча ретинопатія, жировий гепатоз , діабетична
мікроангіопатія з прогресуючим некрозом 1го пальця лівої стопи.
4. Основні методи лікування:
-Медикаментозна терапія( Метформін, Ультратард НМ)
- Антигіпертензивна терапія
-Дієтотерапія
-Оперативне втручання з приводу ампутації некротизованого пальця