Professional Documents
Culture Documents
Primertus Kadin Doğum Onkoloji̇
Primertus Kadin Doğum Onkoloji̇
KADIN DOĞUM
ONKOLOJİ
1
Vulva Kanserleri
2
VULVA KANSERİ
• En sık postmenopozal dönemde
görülür
HPV 16-33
(VULVA CA)
3
Risk Faktörleri
• Sigara
• Kötü hijyen
4
Klinik
• En sık asemptomatik
5
Tanı
• Şüpheli dokudan biyopsi yapılması ile tanı konur Vulva kanserinin
kolposkopik olarak
değerlendirilmelidir 6
Histolojik Tipler
HİSTOPATOLOJİK SINIFLAMA YÜZDE
Vulvar sarkom %1
7
Squamöz (Epidermoid) Hücreli
Karsinom
1- Bazaloid tip
8
Vulva kanserinin tipleri
2- Keratinize tip
9
Vulva Ca Yayılım
10
Lenfatik Yayılım
• İnguinal lenf nodları→
• Femoral lenf
nodları→
12
Yeni evreleme
Evre II
• Tümör herhangi bir boyutta ancak komşu
perineal dokulara (alt üretra, 1/3 alt vajen ve
anus) yayılım mevcut
13
Yeni evreleme
Evre III
• Tümör herhangi bir boyutta, komşu
perineal dokulara yayılım var ya da yok,
14
Yeni evreleme
Evre III
• IIIA
– (1) 5 mm’den büyük tek lenf nodu metastazı
– (2) 5 mm’den küçük 2 lenf nodu metastazı
• IIIB
– (1) 5 mm’den büyük 2 ya da daha fazla lenf nodu
metastazı
– (2) 5 mm’den küçük 3 ya da daha fazla lenf nodu
metastazı
• IIIC : Ekstrakapsüler yayılımla birlikte lenf nodları
tutulumu
15
Yeni evreleme
Evre IV
vajen,mesane,rektum mukozasına
var
16
Yeni evreleme
IVA
(1) Üst üretra, vajen, mesane, rektum ya da
pelvik kemik tutulumu
17
Yeni evreleme
IVB
18
• Pelvik lenf nodu tutulumunun uzak metastaz
(Evre 4B) sayıldığı jinekolojik malignite
VULVA CA
19
Prognoz
• Vulva kanserinde en önemli prognostik faktör hastalığın
evresidir
prognozda, rekürrens
• Lenf nodu pozitifliği
riskini belirlemede ve mortalite riskinde
tek başına en önemli prognostik
faktördür
20
Evre 1A
1 mm altında invazyon varlığında
22
Evre 1B
• Hastaya göre değişir
23
• Erken vulva kanserlerinde mortaliteyi azaltan
tek başında en önemli faktör
→ UYGUN LENF NODU DİSSEKSİYONU
yapılmasıdır
• Adjuvan RT ve KT verilir
24
25
Postoperatif Dönem
• En sık erken komplikasyon yara
ayrılması ve enfeksiyonudur
• En sık geç komplikasyon ise
lenfödemdir
26
Rekürrens
27
Malign melanom
• İkinci en sık kanseridir (YDUS)
• Prognozu skuamöz kanserden daha
kötüdür
• En sık klitoris ve labia minörde bulunur
1-Lentiginöz
2-Yüzeyel yayılımlı (en sık tip)
3-Nodüler tipte (en agresif tip)
29
Evreleme
30
Tedavi
31
Erken evre
yeterlidir
32
Bartolin bezi kanserleri
• Postmenopozal dönemde
karşılaşılır Bu dönemde bezin
büyümesi ilk şikayettir
• Biyopsi yapılmalıdır
34
Bartolin bezi kanserleri
En sık adenokanser ile skuamoz
kanser görülür
Tedavi
Radikal vulvektomi ve inguinal
lenfadenektomi yapılır
35
Bazal hücreli kanser
• En sık labia majordadır
36
Verrüköz kanser
• HPV 6 ve 11 ile ilişkilidir
37
Verrüköz kanser
• Hem görünüm hem patolojik olarak Buschke
Lowenstein Dev kondülomuna benzer
38
Sarkomlar
• Erişkin ve ileri yaş da en sık leiyomyosarkom
görülür
rabdomyosarkom
39
Nadir Maligniteler
• Lenfoma
– Çok nadirdir
• Dermatofibrosarkoma protuberans
40
Vajen Kanserleri
41
VAIN
• HPV ilişkili
• Çoğu zaman CIN ile beraberdir
• Asemptomatik
• Vajen 1/3 üst kısmında bulunur
• VAIN1:Tdv gerek yok, VAIN2:Lazer abl
VAIN3: Cerrahi
• Kriyoterapi kullanılmaz
42
Vajen Kanseri
Postmenopozal dönemde
görülür
2-Primer vajinal
•Skuamoz (en sık)
•Melanom
•Adenokarsinom
•Sarkom
•Diğer
44
Squamöz Hücreli Kanser
• En sık primer vajen kanseri
45
Tarama
Anamnezde CIN II-III var ya da vulvar-
servikal kanser geçiren kadınlar
histerektomi olsalar bile yıllık
takip gerekir
46
Vajen Kanseri
• Kanlı vajinal akıntı (postmenopozal
kanama) en sık semptomdur
• Sıklıkla hastalık ileri evrede yakalanır
kolposkopik
• Bu durumda
• Lenfatik:
– Üst 1/3’lük kısım serviks kanseri gibi,
– Alt 1/3’lük kısım vulva kanseri gibi yayılır
• Hematojen
48
Vajen kanserinde evreleme
49
Evre I
Vajen duvarına sınırlı tümör
50
Evre II
Subvajinal dokuya invaze
ancak pelvik duvara
ulaşmamış
tümör
51
EvreIII
Pelvik yan duvara ulaşmış tümör
52
Evre IVa
Komşu organa
yayılım var
Evre IVb
Uzak organlara
yayılım
53
Skuamöz kanser
En sık primer kanserdir
Primer tedavi
radyoterapidir
Erken evrede (evre1) seçilmiş hastalara
cerrahi yapılabilir
54
M. MELANOM
• Vajenin kendi kanserleri
içerisinde ikinci sıradadır
• Beyaz ırkta daha fazla
gözlenir
56
Vajinal Sarkomlar
• Erişkinde daha sık gözlenir
57
Vajinal Sarkomlar
• Çocukluk çağında en sık Embriyonal
rabdomyosarkomdur görülür
59
ENDOSERVİKS EKTOSERVİKS
Tek katlı kolumnar Çok katlı yassı
epitel epitel
60
Transformasyon zonu
• Subkolumnar epitel skuamöz metaplazi gösterir
• Smearda bakılanlar
superfisyal hücrelerdir
61
Transformasyon zonu
• İlk önce immatür metaplastik hücreler içerir
• CIN’ler en az menopoz
döneminde görülür
64
Risk Faktörleri
• HPV enfeksiyonu (en önemli risk fak)
• Erken yaşta koitus (<16yaş)
• Düşük sosyoekonomik düzey
• Multiple seksüel partner
• Partneri çok eşli olan kadınlar
• Yüksek Parite
• OKS kullanımı (Kondom kullanmıyor)
• SİGARA
• İmmünsupresyon
65
HPV enfeksiyonu
• Cinsel ilişki ile geçer
66
HPV tiplendirmesi
Genital siğillere
HPV 6-11 (kondüloma aküminata)
etken
67
HPV 16-18
• Yassı hücreli serviks kanseri ve CIN’lerden en sık izole
edilen tiplerdir ( En sık tip 16 )
68
• Riskli grup:
69
Klinik
HPV enfeksiyonu genelde asemptomatikdir
HPV’den korunma
• Aşı (en başarılı),
• kondom kullanımı
• sünnet olunması
• RİA ise bulaşı engellemez ancak oluşturduğu
inflamasyon nedeni ile kronikleşmeyi azalttığı
bildirilmiştir 71
Servikal preinvaziv lezyon ve serviks
kanserinde HPV’nin etkisi
• HPV genomunda üç ana yapı vardır, bunlar içerisinde
E6: p53
E7: Retinoblastom genine bağlanarak inaktivasyon
yaparlar
72
HPV aşısı
• L1-L2 major kapsid antijenleridir ve bunlara
karşı aşı geliştirilmiştir
73
Aşılama planı
• 9-26 yaş arası (en uygunu 11-12 yaş)
75
HPV aşısı
• Koruyuculuk süresi bilinmemektedir
• Bundan dolayı aşı sonrası smear takipleri devam
etmelidir
• Ömür boyu olduğu düşünülmektedir
• Canlı virüs aşısı değildir!!!
• Gebelikte önerilmez
• Laktasyonda yapılabilir
76
Pap smear
• Serviksin preinvaziv lezyonlarının
teşhis ve taraması için kullanılır,
toplum taranmasında kullanılabilir
77
Smear ile bazı enfeksiyon ajanlarından
bahsedilebilir
• Trichomonas vajinalis
• Kandidiazis
78
Bunların dışında bethesda sisteminde diğer non-neoplastik
bulgular başlığı altında;
Reaktif hücresel değişiklikler: Smear tekrarı gerektirmeyen bulgular rapor
edebilir.
• İnflamasyon(onarım)
• Radyasyon etkisi
• RİA etkisi
Atrofi
Histerektomi sonrası glandüler hücreler
79
Tarama şeması
• Tarama 21 yaşından sonra başlar ancak
immünsüpresif tedavi alan, transplant
hastası ya da HIV (+) kadınlarda, 21
yaşından küçük bile olsa ilk cinsel ilişki ile
beraber tarama başlamalıdır
82
Smearde endoservikal hücre
• Endometrial polip
• Endometrit
• RİA
• Endometrial hiperplazi
• Endometrium kanseri
akla gelmelidir
83
HPV DNA testi
• Onkojenik riskli olanların saptanması durumunda
anlamlıdır
• PCR yöntemidir
84
HPV DNA test Endikasyonları
• Sitolojide ASCUS olması
87
Kolposkopik inceleme
• Kapiller yatak daha az görülür
hale gelir ve
BEYAZ renk alır
Buna aseto white alan
denir
• Atipik • Lökoplaki
damarlanma*
89
Yetersiz kolposkopi
• Transformasyon zonunun izlenemediği durumları
kapsar
Neoplastik
hücreler epitelin
alt 2/3’lük
kısmını
kaplamışdır
92
CIN III (Şiddetli displazi)
Tüm epitel katmanları
tutulmuşdur
Karsinoma in situ
Bazal membrana
invazyon yoktur
93
Bethesda sistemi CIN sistemi Papanicolaou sistemi
Normal Normal I
Enfeksiyon Enfeksiyon II
ASCUS LSIL ve HSIL ekarte
edilmiştir, HPV atipisi IIR
vardır
ASC-H HSIL ekarte
edilememiştir, HPV
atipisi vardır
LSIL CIN I, HPV enfeksiyonu
HSIL CIN II, CIN III, III
Karsinoma in situ IV
Skuamöz cell ca Skuamöz cell ca V
94
Smear anormalliklerine Yaklaşım
95
Yetersiz sitoloji
• HPV DNA bak (H-SIL ve ASC-H → → HPV DNA
bakma)
96
TZ zonu – Endoservikal kompartman yetersiz
98
ASC-US
• Tüm smearlarda en sık görülen anormalliktir (%3-5)
• Spontan gerileme şansı en yüksek
lezyon ASCUS’tur (%70)
• ASC-US: İki ana yol izlenebilir
– HPV DNA incelemesi: (-) test sonucunda 3 yıl
sonra co-test, (+) test sonucunda kolposkopi ve
biyopsi yapılır
HSIL
Kolposkopik biyopsi ya da LEEP
yapılır
• Kolposkopik biyopsi ve
endoservikal/endometrial
örnekleme
Yapılır
103
SMEAR yönetimi
LEZYON YÖNETİM
1- 1 yıl sonra smear tekrarı
ASC-US 2-HPV DNA bak
104
Biyopsi sonrası yaklaşımlar
105
CIN-1
• Gerileme şansı %60-85’dir.
ASC-H, H-SIL
• Eksizyonel işlem
• 6 ayda 1 smear ve kolposkopi
(iki normal sonuç varsa rutine dönülür, persiste ediyorsa
ekziyonel işlem)
108
CIN-1 (21-24 yaş arası olgular)
• ASCUS veya LGSIL sonrası tanı CIN1 ise: Bir yıl
sonra smear takibi önerilir
109
CIN II- CIN III
• Tanı biyopsi ile koyulmuş, kolposkopi yeterliyse:
Eksizyonel ya da ablatif işlem
önerilir
Kolposkopi yeterli değilse:
110
21-24 yaş arası CIN 2-3 yönetimi
• 1 yıl ara ile kolposkopi ve sitoloji tekrarı
111
Gebelikte CIN 1
Doğum sonrası kolposkopi
uygundur
113
Tedavi seçenekleri – Ablatif tedaviler
• Kolposkopi yeterli değilse kesinlikle uygulanmaz
Krioterapi
• CO2 ya da nitröz oksid ile hücre içi sıvı
dondurulur
114
Krioterapi için uygun hastalar
• CIN 1 – CIN 2
• Küçük lezyon
• Ektoservikste lezyon
115
Eksizyonel işlemler
• Doku inceleme şansı verir
• LEEP (LLETZ):
Tüm CIN 2 ve CIN 3’te
öncelikle tercih edilir
• Konizasyon
116
Konizasyon endikasyonları
• HSIL ve Adenokarsinoma in situ tanısında
• SKJ görülemiyorsa
117
Histerektomi
• Konizasyon ile mikroinvazyonu tespit edilmiş
ve bebek isteği olmayan hastalara,
118
Serviks Kanseri
119
Serviks kanseri en sık
3.Dekatta (en sık) ve 6. dekatta
120
Serviks kanseri
• Uzun bir preinvaziv süreçten sonra gelişir
122
Histopatoloji
• I-Epitelyal tümörler
• 1.Skuamöz hücreli karsinom (%85-90)
– Büyük hücreli nonkeratinize(en sık)
– Büyük hücreli keratinize (prognozu en iyi)
– Küçük hücreli anaplastik (en malign, en nadir)
– Verrüköz karsinom (HPV 6 ile beraber)
– Papiller (transisyonel)
• 2. Adenokarsinom→ GENÇ KADIN (30 yaş)
– Müsinöz (en sık)
– Klasik tip
– Adenoma malignum (en iyi prognozlu)
– Villoglandüler Papiller (gebe ve KOK kullananlar)
– Endometrioid
– Berrak hücreli (HPV ile ilişkisiz)
– Seröz papiller (HPV ile ilişkisiz)
• 3. Adenoskuamöz karsinom
123
Histopatoloji
• IV- Nöroendokrin
II-Sarkomlar tümörler
– MMMT ve alt tipleri
– Embriyonal • VI-Diğer
rabdomysarkom veya • Metastatik endometrium
sarkoma botryoides (en sık)
III- Malign
melanom
124
Histopatoloji
Skuamöz hücreli karsinom (epidermoid karsinom) en sık
görülen serviks kanseridir
129
Berrak hücreli – Seröz papiller
• Endometriyal kanser ile karışabilir
(Servikse en sık met→Endo Ca)
Endometrioid kanser
• Gelişimlerinde HPV risk
faktörü değildir
130
Nöroendokrin kanserler
131
Yayılma yolları
132
Lenfatik yayılım
• Serviks kanseri ilk olarak paraservikal lenf
nodlarına yayılır
Sekonder yayılımın
• Kommon iliak
• Paraaortik lenf nodlarıdır
• Derin ve yüzeyel inguinal
(en geç tutulum)
134
Lokal yayılım
• Vajen ve parametrial yayılım yapar
136
Evreleme
Serviks kanserinin evrelemesi klinik olarak
yapılır (SERVİKS-VAJEN CA)
pelvik
• Anestezi altında
muayene yapılır, gerek
görülür ise
• IVP,
• Sistoskopi,
• CT, PET
• MRI, baryumlu grafiler,
• Rektoskopi
• Lenfanjiografi yapılabilir
137
Evreleme
• Evre I: Serviksde sınırlı karsinom
138
Evre I: Serviksde sınırlı karsinom
Ia: Mikroskopik olarak tespit edilen lezyonları
kapsar
139
Evre I
140
Evre Ib
Serviksde sınırlı gözle
görülebilen klinik lezyon vardır
141
Evre II
IIa IIb
Parametrial yayılım olmadan Pelvik yan duvara uzanmayan
parametrial yayılım olmasıdır
üst vajinal yayılım
142
Yeni evreleme Evre IIA
• IIA: Parametrial invazyon olmadan üst vajen
tutulumu
143
Evre III
144
IIIa IIIb
Tümör alt 1/3 Tümör pelvik yan duvara
vajene
ulaşmıştır, ulaşmıştır ve/veya
pelvik yan hidronefroz veya
duvara nonfonksiyone böbreğe
ulaşmamış neden olmuştur
145
Evre IV
• Pelvis dışına yayılım olması
146
Prognostik Faktörler
•Evre en önemli prognostik •Lenfovasküler tutulum
•Tümörün büyüklüğü
147
Evre Ia1
• İnvazyon derinliği≤3 mm’dır
• Tanı biyopsi ile konmuş ise öncelikle
konizasyon yapılmalıdır
149
Radikal Trakelektomi
Eğer çocuk isteği varsa radikal
trakelektomi + pelvik lenfadenektomi
yapılabilir
150
Evre Ib ve evre IIa
151
Histerektomi Tipleri
• Tip 1: Ekstrafasiyal histerektomi (Basit Histerektomi)
152
Subtotal
Radikal
Basit histerektomi
153
Radikal histerektominin en sık
komplikasyonları
154
Evre IIB ve daha ileri evreler
IIb
Pelvik yan duvara uzanmayan
parametrial yayılım olmasıdır
ilk tedavi
kemoradyoterapidir
155
• 40 yaşından genç hastada cerrahi sırasında
bilateral salpingooforektomiye gerek yoktur,
• Lenfatik yayılım
• 2 cm üstü lezyon
• 1 cm üstü invazyon
• Parametrial yayılım
• Lenfovasküler yayılım
157
Radyasyon tedavisi
• Her evrede primer olarak kullanılabilir
• Eksternal ve intrakaviter brakiterapi birlikte
kullanılabilir
• Erken komplikasyonlar:
– Lokal irritasyon (en sık) mesane
irritasyonu, diyare, abdominal kramp, bulantı, mesane
ve barsak mukozasında kanama
• Geç komplikasyon:
–Vezikovajinal fistül, İntestinal
obstrüksiyon, strüktür, stenoz,
barsak ve mesane fistülü, proktosigmoidit
158
Adjuvan radyoterapi
Günümüzde artık sisplatin ile kemoradyoterapi
uygulaması kabul görmektedir
Neoadjuvan kemoterapi
• Cerrahi veya radyoterapi öncesi tümör
yükünü azaltmak amacı ile özellikle