Комплексна променева діагностика захворювань органів дихання.

Методики рентгенологічного дослідження

Методики рентгенологічного дослідження органів грудної порожнини поділяють на безконтрастні,
контрастні та рентгенофункціональні. До безконтрастних методик належать:
1. Флюорографія;
2. Рентгенографія;
3. Рентгеноскопія;
4. Томо- та зонографія;
5. Комп'ютерна томографія;
6. Електрорентгенографія.
Контрастними методиками рентгенологічного дослідження вважають:
1. Бронхографію;
2. Ангіопульмонографію;
3. Штучний пневмоторакс;
4. Пневмоперитонеографію;
5. Пневмомедіастинографію;
6. Плеврографію;
7. Фістулографію тощо.
Рентгенофункціональними методами є:
1. Методики рентгенологічного дослідження, що використовують функціональні проби
Вальсальви, Мюллера;
2. Рентгенокімографія;
3. Рентгенокінематографія тощо.
Флюорографію застосовують для проведення профілактичних обстежень великих контингентів
населення.

Мал..1. Принцип флюорографії (схема).

Рентгеноскопія використовується для вивчення будови та функції органів дихання.

Мал..2. Принцип рентгеноскопії.

1-джерело випромінювання; 2-об’єкт дослідження; 3-приймач зображення; 4-лікар-рентгенолог.
Оглядова рентгенографія органів грудної клітки.

1
Мал..3. Рентгенограми нормальної грудної клітки в прямій (позитивне зображення) та бічній (негативне
зображення) проекціях
Лінійна томографія застосовується для вивчення структури патологічних утворів, стану трахеї, великих
бронхів, кореня легенів, середостіння.

Мал..4. Принцип лінійної томографії

Рентгенівська комп’ютерна томографія використовується для вивчення структури патологічного процесу,
його поширення на сусідні органи, диференційної діагностики захворювань легень. На комп'ютерних томограмах
легенів можна розрізнити тіні легеневих судин, бронхів, лімфовузлів грудної порожнини.
Денситометрична щільність легеневої тканини знаходиться у межах - 650 - - 850 Н17, жирової тканини
середостіння - 70 - - 120 НU.

Мал..5. а) оглядова рентгенограма грудної клітки в прямій проекції; б) лінійна томограма грудної
клітки в прямій проекції того ж хворого з патологічним утвором в правій легені; в) комп’ютерна
томограма грудної клітки в аксіальній проекції на рівні патологічного утвору.
Магнітно-резонансна томографія використовується як доповнення до комп'ютерної томографії переважно для
дослідження органів середостіння, тому що легенева тканина дає слабкий сигнал. За допомогою МРТ можна
отримувати зрізи не тільки в аксіальній, але й в інших площинах - сагітальній та фронтальній.
Бронхографія використовується для виявлення морфологічних змін трахеї і бронхів, аномалій розвитку,
бронхоектазах, бронхових нориць, пухлин за допомогою контрастних речовин, що вводяться через катетер.

2
 Мал..6. а) нормальна бронхограма правої легені в прямій проекції: б) бічна бронхограма хворого з
бронхоектатичною хворобою.
Ангіопульмонографія — контрастне дослідження судин легень після катетерізації серединної вени
передпліччя (загальна ангіопульмонографія) з наступним виконанням серії рентгенограм з коротким
інтервалом за допомогою автоматичного пристрою. Для виконання селективної ангіопульмонографії
катетер вводять у підключичну вену і далі під рентгенконтролем послідовно проводять через
плечоголовну, верхню порожнисту вени, праве передсердя, правий шлуночок, легеневий стовбур до потрібної
легеневої, часткової чи сегментарної артерії. Показом до ангіопульмонографії є підозра на тромбоемболію
легеневої артерії, аномалії розвитку артерій, таких як артеріовенозна нориця, аневризма.

Мал..7. Ангіопульмонограми.
Ультрасонографія використовується для дослідження серця, інших органів середостіння, плеври, діафрагми,
поверхневих відділів легень, патологічного вмісту у плевральній порожнині, цілісності ребер. Вглиб легеневої
паренхіми ультразвук не проникає.

Мал..8. Злоякісна пухлина легені: 1 – печінка: 2 – діафрагма; 3 – пухлина; 6 - діафрагмальна плевра.

Радіонуклідний метод — основний метод вивчення функції легенів, який дозволяє вивчити стан вентиляції,
кровотоку і перфузії у легенях.
Для інгаляційної сцинтиграфії використовують інертні гази 133Хе, 81тКг та аерозоль 99тТс; ділянки
зниженого накопичення радіофармацевтичного препарату у легенях спостерігаються при бронхіальній астмі,
бронхіті, пухлині бронху та інших захворюваннях, що супроводжуються зниженням вентиляції.

3
Мал..9. Схема інгаляційної сцинтиграфії легень.
Для проведення перфузійної сцинтиграфії внутрішньовенно вводять мікрочастинки альбуміну, мічені 99пТс;
зниження накопичення РФП спостерігається в певних ділянках легеневої паренхіми, де знижений кровотік.

Мал..10. Схема пер фузійної сцинтиграфії.

а) сцинтиграма легень в нормі; б) сцинтиграма легень — відсутність фіксації РФП у верхній
частці правої легені (пухлина).
Пункцій на біопсія — взяття зразків тканин легені під рентгенконтролем за допомогою бронхоскопу
через повітроносні шляхи (аспіраційна бронхоскопія), чи за допомогою пункційної голки через грудну
стінку.

Мал..11. Транс бронхіальна біопсія верхньочасткового бронха лівої легені.

Рентгеноанатомія органів грудної клітки
На оглядовій рентгенограмі в прямій проекції майже на всьому протязі визначаються верхні 7 пар ребер. Нижчі
ребра частково заховані тінню діафрагми та органів черевної порожнини. Хрящові частини ребер не дають
помітної тіні на рентгенограмах. Лише після 30 років, починаючи з 1-го ребрового хряща, у них
відкладається вапно у вигляді вузьких стрічок вздовж краю і невеличких острівців у центрі хряща.
Лопатка і ключиця добре помітні рентгеноскопічно і на рентгенограмі. При правильному положенні хворого у
прямій проекції груднині кінці ключиць розміщені симетрично на однаковій відстані від хребтового стовпа. Тінь
грудини у прямій проекції непомітна. У бічній проекції тінь груднини є краєутворюючою.

4
 Мал..12. Зображення на рентгенограмі у прямій передній проекції (схема).
1 - грудинно-ключично-соскоподібний м'яз; 2 - перше ребро; 3 - ключиця; 4 - ручка грудини; 5 - трахея; 6 -
великий грудний м'яз; 7 - звапнення ребрового хряща; 8 - сосок; 9 - грудь; 10 - пахвова порожнина; 11 - лопатка.
Діафрагма разом з органами черевної порожнини обмежують знизу світлі легеневі поля у вигляді чіткої
дугоподібної інтенсивної тіні. Лише зліва від серединної лінії можна бачити просвітлення повітряного пухиря
шлунку. Правий купол діафрагми розміщується на рівні передніх кінців V-VІ ребер, а лівий - на одне ребро
нижче.
У бічних кутах куполів діафрагми помітні реброво-діафрагмові закутки (або синуси), а у присередніх кутах -
діафрагмово-середостінні закутки. У бічній проекції передні реброво-діафрагмові закутки розміщені вище
задніх.
У прямій проекції у межах кожної легені виділяють такі легеневі поля: 1) верхівкове, розміщене вище ключиць;
2) верхнє - від ключиці до II ребра; 3) середнє - від II до IV ребра; 4) нижнє - від IV ребра до діафрагми.
У бічній проекції добре видно тінь грудини, лопаток, VІ-ІХ грудних хребців, від яких косо вниз прямують тіні
ребер. Вужчими і чіткішими є тіні ближчих до касети ребер. Світлі ділянки між грудиною та серцем з аортою
називають загрудинним (ретростернальним) простором, а між серцем і хребтовим стовпом - засерцевим
(ретрокардіальним) простором.
Тінь кореня легені утворені великими легеневими артеріями, венами, бронхами, лімфатичними судинами і
вузлами. У передній проекції ця тінь неоднорідна (структурована), розташована на рівні передніх кінців
ІІ-ІV ребер, завширшки близько 2 см, займає не більше чверті поперечного розміру легені. Корінь лівої легені
розміщений вище правої, а його нижня частина закрита серцевою тінню. У бічній проекції корені легень
знаходяться під дугою аорти.
Найбільші лімфовузли грудної клітки знаходяться у коренях легенів і середостінні. В разі запальних і пухлинних
процесів вони збільшуються і тінь кореня стає однорідною і неструктурованою.

Мал..13. Внутрішньо грудні лімфовузли.

1 – паратрахеальні; 2 – трахеобронхеальні; 3 – біфуркацій ні; 4 - бронхопульмональні.
Легеневим малюнком називають лінійні тіні легеневих судин, що відходять від коренів легенів і,
переплітаючись, утворюють петлисту структуру. Калібр цих тіней поступово зменшується у напрямку від коренів і
на 2 см не доходить до грудної стінки.
Пристінкова плевра може простежуватись у прямій проекції у вигляді тонкої дугоподібної смужки, що тягнеться
від верхівки бічної поверхні легені. Міжчасткова плевра і чітка межа між легеневими частками у прямій проекції не
простежується. Пряма проекція косої щілини йде від ІІІ-го грудного хребця косо вбік і вниз до бічної поверхні
ІV-го ребра і далі косо вниз і присередньо до діафрагми. Горизонтальна щілина правої легені йде горизонтально

5
від бічної поверхні ІV-го ребра досередини. У бічній проекції плевра косої міжчасткової щілини утворює тонку
"волосяну" тінь, що простягується від рівня ІV-го грудного хребця косо вниз і вперед до діафрагми. Горизонтальна
щілина у бічній проекції починається від косої на рівні кореня легені і йде вперед до грудної стінки майже
горизонтально.

Мал..14. Проекція часток і міжчасткових щілин на рентгенограмі (схема).

А - права бічна проекція;
Б - пряма проекція;
В - ліва бічна проекція.
1 - верхня частка; 2 - середня частка; 3 - нижня частка; 4 - горизонтальна щілина; 5 - коса щілина.
Частки складаються з сегментів, що мають форму неправильних пірамід, верхівки яких спрямовані до коренів, а
основи - до поверхні легені.
Рентгенологічне межа між бронхолегеневими сегментами не простежується, проте для уявлення про
локалізацію патологічного процесу необхідно знати топографічну будову бронхіального дерева, часток і
сегментів. Права легеня складається з 3 часток і 10 сегментів, ліва - з 2 часток і 10 сегментів.

Мал..15. Схематичне зображення сегментів у прямій (А), правій бічній (Б), лівій бічній (В) проекціях.
1 - верхівковий, 2 - задній, 3 - передній, 4 - латеральний (у лівій легені - верхній язичковий), 5 -
медіальний (у лівій легені - нижній язичковий), 6 – верхній нижньої частки; 7 - кардіальний (у лівій легені
часто відсутній), 8 – передній базальний, 9 – латеральний базальний, 10 - задній базальний.
ПРАВА ЛЕГЕНЯ ЛІВА ЛЕГЕНЯ
Верхня частка: Верхня частка:
Верхівковий сегмент (D1) Верхівковий сегмент (S1)
Задній сегмент (D2) Задній сегмент (S2)
Передній сегмент (D3) Передній сегмент (S3)
Середня частка:
Латеральний сегмент (D4) Верхній язичковий сегмент (S4)
Медіальний сегмент (D5) Нижній язичковий сегмент (S5)
Нижня частка: Нижня частка:
Верхівковий верхній сегмент (D6) Верхівковий верхній сегмент (S6)
Медіальний (серцевий) базальний (D7)
Передній базальний сегмент (D8) Передній базальний-сегмент (S8)
Латеральний базальний сегмент (D9) Латеральний базальний сегмент (S9)
Задній базальний сегмент (D10) Задній базальний сегмент (S10)
Взаєморозташування органів верхнього середостіння на горизонтальних (аксіальних) зрізах грудної
порожнини, отриманих за допомогою КТ та МРТ, показані на мал. 72.
Симптоми захворювання легень.
Існують наступні групи симптомів захворювання легенів : морфологічні та функціональні.
6
Серед численних симптомів патології легень основними є зміни прозорості легеневого поля, зміни коренів
легенів, легеневого малюнка, положення діафрагми та органів середостіння.

Порядок вивчення рентгенограми легенів:

Пряма рентгенограма: 1. Загальний огляд рентгенограми (оцінка якості, правильність постави
досліджуваного, загальне орієнтування - величина і форма грудної клітини, топографія органів грудної
порожнини. 2. Вивчення стінок грудної порожнини (об’єм і структура м'яких тканин, стан кісткового
скелету - лопаток, ребер, ключиць, хребців), положення і форма діафрагми, стан синусів. 3. Вивчення
легенів - загальна порівняльна оцінка правої і лівої легені (прозорість, площа, форма), детальне
вивчення різних відділів, часток, легеневого малюнку, коренів. 4. Вивчення органів середостіння -
положення і форма серця, великих судин, трахеї і ін.
Бічна рентгенограма: на бічних рентгенограмах вивчення проводять в такому ж порядку (необхідно
намалювати схематично легені, частки, сегменти, показати синуси, корінь і ін.)
Для того, щоб навчитися знаходити ознаки захворювань легенів, необхідно добре знати норму, мати
поняття про легеневий малюнок.
СКІАЛОГИЯ - це наука про тінеутворення і ознаки, що виявляються за допомогою рентгенівського
дослідження.
В легенях, основною функцією яких є газообмін, можуть бути морфологічні і функціональні ознаки
захворювання.
ДО МОРФОЛОГІЧНИХ відносяться ознаки, що супроводжуються зміною повітряності легені -
ущільненням або навпаки підвищенням повітряності легені. Ущільнення – процеси, які
супроводжуються збільшенням кількості тканини в одиниці об’єму; просвітлення - процеси, що
супроводжуються зменшенням кількості тканини в одиниці об’єму. Має велике значення стан
легеневого малюнку.
Деякі захворювання легенів супроводжуються зменшенням або повною відсутністю повітря в альвеолах
- це так званий симптом ущільнення. До таких захворювань відносяться пневмонія, туберкульоз,
пухлини, кісти і ін. - це так звані внутрішньолегеневі процеси. Але можуть знижувати прозорість
легеневої тканини і позалегеневі процеси - рідина в плевральній порожнині, пухлини м'яких тканин
грудної стінки, ребер і ін. Тому дуже важливо відрізняти внутрішньолегеневий та позалегеневий процес
по ряду ознак.
Інші захворювання супроводжуються підвищенням повітряності або пневматизації легенів (емфізема,
повітряні кісти, дистрофія легенів і інші порожнинні утворення). В частині випадків підвищення
повітряності теж може бути позалегеневим за рахунок накопичення повітря в плевральній порожнині.
І третьою ознакою змін у легені є процес в проміжній тканині, по ходу бронхів і судин, в так званій
стромі легені. Ці зміни можуть бути зумовлені запальною інфільтрацією строми, проростанням
пухлини, накопиченням рідини при набряку або застої, чи можуть розширюватися судини, що є
компонентом легеневого малюнку, що буває при застої у легенях через порушення кровообігу в малому
колі.
Щоб визначити до якого захворювання відноситься та або інша ознака необхідно знайти загальні і
часткові ознаки, що можна спочатку об'єднати в синдроми, а після цього виробити
внутрішньосиндромну діагностику для уточнення конкретного захворювання. Кожну ознаку легеневої
патології необхідно характеризувати за наступним ознаками: ПО-ЧИ-ФО-РО ІН-МАЛ-КО-С
(положення, число, форма, розміри, інтенсивність, малюнок, контури, структура).
Описані ознаки характеризують будь-яку тінь, що виявляється при рентгенологічному дослідженні як у
здорових так і у хворих людей.
Для того, щоб легше було засвоїти симптоми захворювань, необхідно пам'ятати, що локалізація
ущільнення або ділянки пониженої повітряності може бути розповсюдженою на цілу легеню або частку,
а може бути обмеженою сегментом або його частиною. Число утворень - одиничне або множинне.
Розміри: 0,1-0,3 cм - дрібні (це ацинус), осередки середньої величини - до 4-6 мм і великі - до 1-1,5 см в
діаметрі. При описанні більш великих утворень (запальний процес або пухлина) необхідно вказувати їх
розміри.
ФОРМА ущільнення або просвітлення буває округла або овальна, трикутна, неправильна, лінійна,
кільцеподібна.
ІНТЕНСИВНІСТЬ може бути слабка або мала (порівнюємо з судиною в поперечному розрізі або
переднім ребром), середня і щільна або інтенсивна.
7
МАЛЮНОК - легеневий малюнок не змінений, збагачений, збіднений, посилений, деформований.
КОНТУРИ можуть бути чіткими і нечіткими, рівними або нерівними, хвилястими, зазубреними,
поліциклічними.
СТРУКТУРА - однорідна або гомогенна і неоднорідна або негомогенна. Зміщуваність утворень
виявляється при рентгеноскопії, коли хворого просять глибоко дихати і перевіряють зміщуваність або
непорушність.
ФУНКЦІОНАЛЬНІ СИМПТОМИ.
1. Зміна рухливості і форми тіней при диханні, симптом Гольцкнехта-Якобсона.
2. Рухливість куполів діафрагми, парадоксальний рух діафрагми
3. Зміна прозорості легеневої тканини при глибокому вдиху і видих.
4. Ознаки бронхіальної непрохідності: по ступеню обтурації бронху: а) частковий - рентгенологічно
гіповентиляція (1 ступінь) бронхіальної непрохідності); б) вентильна - рентгенологічно емфізема (2
ступінь бронхіальної непрохідності); в) повний - рентгенологічно ателектаз (3 ступінь бронхіальної
непрохідності).

Мал..16. Ступені порушення бронхіальної прохідності.

а) часткова (гіповентиляція); б) клапанна (емфізема); в) повна (ателектаз).
Правильна інтерпретація отриманої рентгенівської інформації в поєднанні з клінікою сприяють
встановленню точного діагнозу. Тільки глибоке розуміння рентгенологічної картини - об'єктивного
відображення патоморфологічного субстрату дозволить здійснити синдромну, міжсиндромну і
внутрішньосиндромну діагностику ряду захворювань органів і систем організму.
СИНДРОМИ ЛЕГЕНЕВОЇ ПАТОЛОГІЇ.
1. ПРОСТОРІ УЩІЛЬНЕННЯ ЛЕГЕНЕВОЇ ТКАНИНИ - це ущільнення, що займають не менше 2/3
легеневого поля, бувають при втраті повітряності цілої легені або частки, при накопиченні рідини в
плевральній порожнині.

Мал..17. Тотальна та субтотальна тінь.

Відмінності внутрішньолегеневого процесу від позалегеневого. Якщо частковий процес - то частка має
певну форму і межу по міжчастковій плеврі, і якщо об’єм її не зменшений, то це може бути запальний
процес. За відсутності зміщення середостіння в хвору сторону виключається ателектаз. Структура тіней
при запаленні може бути неоднорідною через осередки, що злилися, а при ателектазі повітря
розсмоктується і структура ущільненої частки однорідна, на томограмах немає видимого просвіту
бронхів.
Якщо ущільнення розташовується в нижніх відділах грудної клітини і зливається з куполом діафрагми,
не відповідає розміру і формі частки і однорідне по структурі, а органи середостіння зміщуються в

8
здорову сторону - це рідина в плевральній порожнині. В горизонтальному положенні вільна рідина
переміщується і змінює форму і положення.
2. ОБМЕЖЕНЕ УЩІЛЬНЕННЯ В ЛЕГЕНІВ.
Обмеженим ущільненням називають частину легені - частку або сегмент або їх частини. На двох
знімках в прямій і боковій проекціях визначаємо по формі і локалізації до якої частини це ущільнення
відноситься. Якщо воно відповідає локалізації частки або сегменту, те це внутрішньолегеневий процес;
в складних випадках необхідно повертати хворого під час рентгеноскопії, щоб уточнити чи не
відноситься ущільнення до осумкування в плевральній порожнини, і чи не прилягає до грудної стінки,
або утворене ребрами або м'якими тканинами. Рідина може осумковуватися в міжчасткових щілинах в
таких випадках в бокових проекціях має форму двовипуклої лінзи, форму трикутника (в проекції
міжчасткової щілини).
Зменшення частки слід диференціювати між ателектазом і цирозом, тобто розвитком рубцевої
сполучної тканини. Зміщення середостіння в хвору сторону спостерігається при ателектазі і
здебільшого односторонньому цирозі, однак характер тіней і функціональні симптоми дозволяють
уточнити природу патологічного процесу.

Мал..18. Обмежене ущільнення та куляста тінь.

3. Кулясті ТІНІ.
Округлими утвореннями називають тіні, що перевищують розмір 1х1 см в діаметрі. Необхідно
враховувати розмір, форму, контури, структуру, реакцію навколишньої тканини. Якщо форма округла
правильна, контури чіткі, структура однорідна, то це може бути доброякісна пухлина або кіста, якщо
форма неправильна, контури нечіткі - може бути злоякісна пухлина, а якщо всередині визначається
порожнина з горизонтальним рівнем - це абсцес, звапнення всередині округлої тіні і осередки навколо -
туберкулома. Якщо тіні розташується пристіночно і її центр знаходиться за грудною стінкою - це
осумкований плеврит (з рідиною), а якщо тіні прилягають до середостіння, від нього не відділяється і
більша частина тіні проектується на середостіння - це пухлина середостіння.
4. ЛІНІЙНІ УЩІЛЬНЕННЯ.
Лінійні ущільнення міжчасткової плеври - лінійні тіні є результатом фібринозних накладень при свіжих
запальних процесах (контур буде нечіткий) або при розвитку рубцевої тканини при старих. Лінійні тіні
мають певну міжчасткову локалізацію. Спайки можуть бути в різноманітних відділах, а їх направлення
не відповідає розташуванню судин легеневого малюнку. Крім того лінійні тіні виникають при розвитку
ущільнень по ходу судин і бронхів - при застої в легенях, при хронічних бронхітах, пневмосклерозах
(коли розвивається рубцева тканина по ходу проміжної тканини, перибронхіально і периваскулярно,
вона деформує, змінює хід легеневого малюнку і проявляється вічковою деформацією). Лінійні тіні
бувають при розповсюдженні пухлини по ходу бронхів або лімфатичних судин при первинній пухлині
або метастазах лімфогенного походження.

9
 Мал..19. Лінійні тіні.
5. ОСЕРЕДКИ і обмежена дисемінація, розповсюджена ДИСЕМІНАЦІЯ. Осередками називають
невеликі ущільнення до 1 cм. Форма їх різноманітна: від округлої до неправильної. Враховують
поширеність осередків, їх контури і інтенсивність, стан легеневого малюнку навколо. Якщо осередки
локалізуються в ділянці верхівки і над ключицею - це найчастіше туберкульозні, в нижніх сегментах -
більш характерно для пневмонії. Контури осередків при запальних процесах нечіткі, розмиті, більш
чіткі бувають при туберкульозі в фазі ущільнення. Розповсюджені, що займають обидві легені,
розмірами 1-2 мм, округлі, однакової щільності осередки захоплюючі верхівки легенів бувають при
гострій туберкульозній дисемінації. Різноманітні розміри осередків, частіше округлі, чіткі, щільні,
зустрічаються обабіч і більше розповсюджуються донизу, до діафрагми - характерні для метастатичної
їх природи.

Мал..20. Осередкові та дисеміновані тіні.

Важливо оцінити інтенсивність осередків, мала і середня щільність частіше буває при пневмонії і
туберкульозі. Певне значення має локалізація патологічного процесу і динаміка патологічних змін.
Пневмонія швидко розсмоктується, а туберкульозні зміни зберігаються місяцями. Якщо в осередку є
відкладення вапна - це ознака старого туберкульозу.
Невелика округла тінь може бути ознакою раку легені, для визначення структури тіней слідує зробити
томограми. З часом розміри пухлини збільшуються. При пневмонії і туберкульозі осередки множинні, а
при первинній пухлині легені - одиничні.
Розповсюджені осередки можуть бути і при професійних захворюваннях легенів - але вони частіше в
середніх відділах легенів, на фоні пневмосклерозу, в анамнезі - робота в запилених умовах. Осередки
частіше дрібні, вузлуваті тіні, що добре виявляються на телерентгенограмах, виконаних з короткою
експозицією.
7. ПАТОЛОГІЯ ЛЕГЕНЕВОГО МАЛЮНКУ.
Анатомічним субстратом легеневого малюнку є кровоносні судини, бронхи, лімфатичні судини,
перибронхіальна і периваскулярна сполучна тканина, лімфатичні вузли. В нормі зображення легеневого
малюнку зумовлене в основному кровоносними судинами. При патології кожний з перерахованих
елементів може бути причиною зміни легеневого малюнку.
Розрізняють обмежену, розповсюджену і тотальну зміну легеневого малюнку. Він може посилюватися -
якщо судини поширюються (застій) або збагачуватися (якщо збільшується кількість судин в одиниці
площі або об’єму легені за рахунок збільшення дрібних судин).
Легеневої малюнок може бути збіднений при емфіземі легені. Легеневий малюнок може
послаблюватися, якщо він перекритий дрібними осередками.
Легеневий малюнок може деформуватися - це поєднання підсилення з невірним ходом судин через
розвиток рубцевої сполучної тканини в проміжній стромі. При мітральному стенозі можуть
спостерігатися лінії Керлі - в нижніх відділах, латеральні горизонтальні смужки з довжиною до 2-2,5 і
шириною 1-2 мм за рахунок інтерстиціального набряку.

10
Мал..21. Патологічні зміни легеневого малюнка та кореня легенів.
8. ПАТОЛОГІЧНІ ЗМІНИ КОРЕНЯ ЛЕГЕНІ.
Тіні кореня легені на рентгенограмі в основному зумовлені легеневою артерією, однак корінь легені
складається з великих бронхів, лімфатичних вузлів, клітковини. Кожний з цих елементів може
змінюватися і в результаті цього може мінятися корінь. Зміни кореня легені можуть бути самостійними
або є супутніми іншим захворюванням.
Ширина кореня праворуч до 1-1, 5 см, довжина 6-8 см, ліворуч частина його перекрита серцем. Між
правим коренем і тінями серця є світла смужка - доріжка Прозорова - просвіт нижньочасткового
бронху.
Обов'язково враховують поширеність змін - одно- або двостороннє ураження кореня, поєднується чи з
іншими процесами в легенів, вік хворого; контури і структура кореня. Одностороннє ураження у дітей
частіше буває при туберкульозі, у дорослих частіше при раку. Поліциклічні контури вказують на
ураження лімфатичних вузлів, нечіткі на інфільтрацію клітковини при запаленні або проростанні
пухлини. Поєднання розширення кореня з ателектазом буває при пухлиноподібному бронхоаденіті і
пухлині. Можуть спостерігатися звапнення лімфовузлів.
8. СИНДРОМ ОБМЕЖЕНИХ КІЛЬЦЕподібних ТІНЕЙ або ПОРОЖНИН (див. мал.. 22.). Анатомічні
порожнини в легенях характеризуються кільцевидними тінями з повітрям всередині. Важливо
встановити їх топографію, бо порожнини можуть симулювати зміни в ребрах і спайки в плевральній
порожнини. В легенях порожнина може мати тонкі рівні стінки без рідини, що характерно для
повітряної кісти, якщо навколо є осередки і підсилення легеневого малюнку або фіброзні тяжі - це
каверна. При абсцесі стінка товста до 2-4 мм, з нечіткими контурами і горизонтальним рівнем рідини.
Для пухлини, що розпадається - порожнина неправильної форми, стінки різної товщини, рідини немає
або буває рідко.
Важливе значення має стан легеневої тканини, навколишньої порожнина, при туберкульозі навколо
осередки, при абсцесі - підсилення судинного малюнку, при повітряній кісті - легеневий малюнок
нормальний або збіднений.
Множинні порожнини можуть бути при полікістозі, при абсцедуючих пневмоніях і бронхоектазах.
Інколи при бронхоектазах застосовується бронхографія для уточнення діагнозу.

Мал..22. Просторе (пневмоторакс) та обмежене (порожнина) підвищення прозорості легенів.

9. ПРОСТОРЕ ПІДВИЩЕННЯ ПРОЗОРОСТІ ЛЕГЕНІ.
Спостерігається як при внутрішньолегеневому процесі, так і за наявності повітря в плевральній
порожнині - пневмотораксі. Легеневий процес може бути обмеженим (частка або декілька сегментів)
при компенсаторному вздутті (при ателектазах в суміжних частках і сегментах) і розповсюдженим - при
обструктивній емфіземі легенів. Легеневий малюнок стає збідненим - менше дрібних судин,
збільшується розмір грудної клітини, ребра розташовуються горизонтально в верхніх відділах грудної
клітини, діафрагма опускається. При диханні прозорість майже не змінюється.

11
При пневмотораксі видно легеню, що спалася і розташовується в прикореневому відділі з зовнішнім
чітким контуром, в міжребер”ях легеневого малюнку не видно. Підвищена пневматизація легенів може
спостерігатися при природженому недорозвитку легені.
Зміна прозорості легеневого поля
Просвітлення на рентгенограмі легені буває дифузним або локальним. Дифузне підвищення прозорості легені
спостерігається при емфіземі (здуття легеневої тканини) та пневмотораксі (наявність повітря у
плевральній порожнині). Локальне підвищення прозорості виникають при клапанній (бульозній) емфіземі,
парціальному (частковому) пневмотораксі та наявності великих порожнин, що містять повітря (напр. повітряна
кіста, туберкульозна каверна).
До зменшення прозорості легені призводить зменшення вмісту у ній повітря, ексудація рідини в альвеоли,
інфільтрація легеневої паренхіми запальним процесом, розростання сполучної тканини, пухлини.
Дифузне, або тотальне затемнення є результатом закупорки головного бронху і ателектазом відповідної легені,
дифузного розростання сполучної тканини (цирозом) легені, тотального ексудативного плевриту, пневмонії,
видалення легені. Для диференційної діагностики цих патологічних станів слід звернути увагу на однорідність
тіні і наявність зміщення органів середостіння.
Локальні, або обмежені тіні описуються за кількістю, локалізацією, формою, розмірами, контурами,
інтенсивністю, структурою.
За кількістю розрізняють одиничні, поодинокі (2-3 тіні), множинні (більше 3 тіней).
Місце розташування тіні визначають на рентгенограмах у 2-х проекціях. Тіні у верхівкових і верхніх
легеневих полях часто мають туберкульозну етіологію, тіні у середніх і нижніх полях - віддзеркалення
запального або пухлинного процесу.
За формою розрізняють округлі, овальні, кільцеподібні, трикутні, лінійні та невизначеної форми тіні.
Округлі та овальні тіні дають периферійний рак, туберкульозний інфільтрат, туберкулома, ехінокок,
доброякісні пухлини.
Розміри патологічних тіней вимірюють в міліметрах і сантиметрах. Тіні до 2 см називають вогнищевими,
більші - інфільтративними. Якщо останні займають цілий сегмент або частку, то вони описуються як
сегментарні і часткові. Вогнищеві тіні поділяють на дрібні (ацинозні, міліарні) величиною до 2-3 мм,
середні (нодозні) величиною до 1 см, великі (часточкові) величиною 1-2 см; вони спостерігаються при
туберкульозі, метастазах злоякісних пухлин, гострих пневмоніях. Інфільтративні тіні виявляються при
запальних процесах процесах легень і злоякісних захворюваннях. Сегментарні і часткові тіні можна бачити
при ателектазах, крупозній пневмонії в стадії опечінкування, локальних пневмосклерозах. Об'ємний утвір
розміром до 2 см, що виявляється на томограмі, зветься солідним вузлом, більший за 2 см - масою.
Контури тіні можуть бути чіткими або нечіткими, рівними або нерівними (зазубленими). Чіткий і рівний
контур мають переважно доброякісні і хронічні патологічні процеси, нечіткий і нерівний - злоякісні і гострі.
Інтенсивність тіні може бути мала, середня та велика. На фоні тіні малої інтенсивності простежується
легеневий малюнок, середньої інтенсивності - не простежуються, але видна тінь ребра. Інтенсивні тіні
перекривають зображення судинного малюнка і ребер.
Структура тіней буває однорідною (гомогенною) або неоднорідною (негомогенною). Однорідні тіні дають
ателектази, заповнені рідиною кісти, ексудативні плеврити, крупозні пневмонії в стадії опечінкування,
доброякісні пухлини. Неоднорідні тіні характерні для злоякісних пухлин, бронхопневмоній, абсцедуючих та
хронічних інтерстиційних пневмоній.
Зміни коренів легенів та легеневого малюнка
Розширення коренів легенів і посилення легеневого малюнка з обох боків вказує, як правило, на застій у
малому колі кровообігу, зумовлений мітральним пороком серця, що супроводжується зміною конфігурації
серця. Розширення коренів легень з втратою його структурності вказує на збільшення бронхолегеневих
лімфатичних вузлів, у дітей зазвичай внаслідок туберкульозного лімфаденіта, у людей похилого віку -
внаслідок пухлин лімфовузлів, пневмосклерозу та ін. При пневмосклерозі спостерігається також
посилення і деформація легеневого малюнка, склероз дуги аорти. Розширення, деформація та зміщення
кореня легені вгору спостерігається через фіброзні зміни у корені при фіброзно-кавернозному та
циротичному туберкульозі.
Посилення (збагачення) легеневого малюнка проявляється у збільшенні кількості та розміру лінійних тіней
легеневих судин і поширенні його до периферії. Дифузне двостороннє посилення легеневого малюнка
спостерігається при мітральних і деяких природжених вадах серця, що супроводжуються збільшенням тиску у
судинах малого кола кровообігу. Посилення легеневого малюнка у межах одного сегмента, частки чи легені буває
при крупозній пневмонії в стадії гіперемії і при неповному ателектазі. Посилюється і деформується легеневий
12
малюнок при розростанні сполучної тканини в легенях при пневмосклерозі, цирозі, внаслідок тривалого
туберкульозного процесу, хронічного бронхіту, хронічної пневмонії.
Послаблення (збідніння) легеневого малюнка зустрічається при емфіземі, великих повітряних кістах,
природжених вадах серця зі зменшенням тиску у судинах малого кола кровообігу, стенозі отвору
легеневого стовбура.
Зміни положення тіні діафрагми та органів середостіння
Причиною високого положення купола діафрагми може бути релаксація діафрагми внаслідок парезу
діафрагмового нерва, ателектаз або цироз частки легені, збільшення печінки, піддіафрагмовий абсцес, асцит.
Низьке положення діафрагма займає при емфіземі, ексудативному плевриті, пневмотораксі.
Деформованим контур діафрагми буває через діафрагмові грижі, плевральні зрощення, нерівномірне скорочення
частин діафрагмового м'яза.
Зміщення тіні органів середостіння в здоровий бік викликають ексудативний плеврит, пневмоторакс,
емфізема, часткова пневмонія, пухлини середостіння, а в бік патології- цироз, пневмосклероз, ателектаз, аплазія
однієї легені.
Рентгено-функціональні ознаки стану органів грудної клітки. Стан органів грудної клітки вивчають в процесі
дихання, скорочень серця, зміни положення тіла тощо. Дихальна функція оцінюється за екскурсією
діафрагми, яка може бути нормальною (4-6 см), збільшеною, зменшеною, відсутньою, парадоксальною. Тінь
патологічного утвору в легенях, зв'язаного з грудною стінкою, рухається вгору під час вдиху і вниз під час
видиху, а внутрішньолегеневого - навпаки, донизу при вдиху і догори при видиху. Тіні нещільних утворів
(напр. кіст, обмеженого ексудативного плевриту) в момент вдиху дещо звужуються, а видиху -
розширюються.
с-м Гольцнехта-Якобсона - поштовхоподібне зміщення органів середостіння у бік гіповентиляції або
ателектазу під час форсованого вдиху;
2) с-м Прозорова - зміщення органів середостіння у здоровий бік під час форсованого видиху або кашльового
поштовху; 3) с-м респіраторної емфіземи - збереження високої прозорості частки або сегмента після вдиху у
випадку клапанного механізму порушення вентиляції.
При достатній легеневій вентиляції спостерігається суттєва відмінність прозорості легень у момент
максимального вдиху і видиху (проба Соколова). При емфіземі ця різниця буде маловираженою.
При наявності вільної рідини у плевральній порожнині спостерігається її переміщення під час дослідження хворого у
різних положеннях: на спині, на животі, на боці.
Самостійна пульсація властива фізіологічним (серце, аорта) та патологічним утворам (аневризми аорти,
легеневої артерії, артеріовенозна аневризма). Пульсаторні передаточні зміщення спостерігають фізіологічних
(стравоходу) та патологічних (кісти) утворів, які прилягають до серця або аорти.
ТРАВМАТИЧНІ УШКОДЖЕННЯ ЛЕГЕНЬ І ПЛЕВРИ
Травми грудної клітки поділяють на відкриті (проникаючі) і закриті (тупі). За способом нанесення перші
поділяють на вогнепальні, колоті, різані, а другі - внаслідок удару, падіння, стискання. Потерпілі скаржаться на
біль в ділянці грудей, задуху, пітливість. Під час огляду виявляється блідість шкіри, тахікардія, болючість в
ушкодженому місці, може бути крововилив та підшкірна емфізема, гостра дихальна недостатність, шок.
Травми, що супроводжуються переломами ребер, часто ускладнюються пневмотораксом внаслідок розриву легеневої
тканини, нутрощевої плеври і попадання повітря у плевральну порожнину. Повітря у плевральну порожнину
може потрапляти і ззовні через рану. Рентгенологічно при пневмотораксі в ушкодженій половині грудної
клітки по периферії виявляється просвітлення з відсутнім легеневим малюнком.

Мал..23. Пневмоторакс (1,2,), підшкірна емфізема (3).

13
У випадку відкритого пневмотораксу повітря може поширитись між м'якими тканинами грудної клітки,
утворюється підшкірна емфізема, яка клінічно виявляється пальпацією, а рентгенологічно - появою на рівні
легень "перистого" малюнка внаслідок розшарування м'язів повітрям.
Часто пневмоторакс супроводжується розривом судин, крововиливом у плевральну порожнину і виникненням
гемопневмотораксу. Рентгенологічно у цьому випадку у верхніх відділах ушкодженої половини грудної клітки
виявляється просвітлення з відсутнім легеневим малюнком, а у нижніх - однорідна тінь з горизонтальним рівнем,
який залишається таким у будь-якому положенні тіла.
Спонтанний пневмоторакс може бути ускладненням різних захворювань легень (туберкульозу, емфіземи,
кісти) із-за втягування у патологічний процес нутрощевої плеври і її розрив.
Краще пневмоторакс діагностується за допомогою КТ, яке може виявляти навіть невелику кількість
повітря у будь-яких плевральних закутках (напр. у хребтово-середостінному закутку), а також повітря, що
потрапило в середостіння через розірваний бронх і розповсюджується по навколобронхових та навколосудинних
просторах.
Тромбоемболія легеневої артерії
Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) відбувається внаслідок обтурації якоїсь з гілок легеневого
стовбура тромбом. Найчастіше трапляється як ускладнення у післяопераційному періоді, або у прикутих до
ліжка хворих, коли розвивається тромбофлебіт нижніх кінцівок. Рентгенологічно виявляється ателектаз у
вигляді затемнення з нечіткими контурами, можливий плевральний випіт. Обтурація великих гілок легеневого
стовбура призводить до гострого легеневого серця, коли збільшуються праві відділи серця, розширюється верхня
порожниста вена та дуга легеневого стовбура. Перфузійна сцинтиграфія при ТЕЛА виявляє у легенях ділянку зі
зниженою перфузією. Ангіопульмонографія уточнює, оклюзія якої легеневої артерії відбулася.

Мал..24. Кольорова спіральна КТ тромбоемболія гілки лівої легеневої артерії.

Бронхіт
Бронхіт - це запалення бронхів, яке клінічно проявляється кашлем з великою кількістю мокроти,
підвищенням температури тіла, задухою, інтоксикацією.
При гострому бронхіті рентгенологічна картина невиразна. Лише у випадку тяжкого перебігу відзначається
посилення легеневого малюнка, інколи помітні парні смужки стовщених стінок бронхів ІІІ-ІУ порядків і їх У-
подібні розгалуження.
Хронічний бронхіт характеризується посиленням і деформацією легеневого малюнка. Потовщені стінки
бронхів рентгенологічно виявляються у вигляді парних лінійних тіней (симптом "рейок") і
кільцеподібних тіней у випадку осьового розташування бронхів у напрямку рентгенівського випромінювання. На
бронхограмі помітна нерівність контуру бронхів, розширені отвори слизових залоз, зменшена кількість
бронхових гілок. Майже половина хворих з хронічним бронхітом мають нормальну рентгенологічну картину, а
патологічні зміни можуть з'явитись через ускладнення - пневмонію чи емфізему.

14
Мал..25. Бронхоектази на рентгенограмі та КТ.
Пневмонія
Сучасна класифікація пневмоній: 1) не госпітальна (домашня); 2) госпітальна (виникає через 48 год після
госпіталізації хворого); 3) аспіраційна; 4) у осіб з імунодефіцитом.
Пневмонія - це запалення легень з втягуванням у запальний процес усіх складових частин легеневої
тканини: бронхів, бронхіол, альвеол, сполучної тканини та ін. Класифікують пневмонії за етіологією
(бактеріальна, вірусна, грибкова), клінічним перебігом (гостра, хронічна, атипова), клініко-морфологічною
характеристикою (часткова, часточкова, інтерстиційна).
Гостра пневмонія починається раптово і проявляється підвищенням температури тіла до 38-39° С, головним
болем і болем у грудній клітці, що посилюється під час кашлю. Кашель спочатку сухий, потім вологий.
Аускультативно виявляються хрипи і крепітація. В крові нейтрофільний лейкоцитоз, збільшення ШОЕ,
еозинофілія, тромбоцитопенія. Патанато-мічно в ділянці запального інфільтрату альвеоли заповнені ексудатом.
Часткова (крупозна) пневмонія у наш час рідко уражає всю частку і обмежується одним-двома сегментами,
тому її часто називають сегментарною пневмонією. Рентгенологічно розрізняють 3 стадії часткової пневмонії:
припливу, опечінкування і розрішення.

Мал..26. Крупозна пневмонія в стадії опечінкування та розсмоктування.

У стадії припливу, що триває близько 1-2 діб, відбувається приплив крові в легеневі судини. У зоні
ураження спостерігається посилення легеневого малюнка, корінь легені дещо розширений, без чіткої структури,
а у разі субплеврального розташування патологічного процесу виявляється стовщення прилеглої плеври. Стадія
опечінкування, що триває 3-9 діб, характеризується вираженим запаленням з ексудацією багатої на фібрин
плазми крові до альвеол, можливий тромбоз малих судин і некроз легеневої паренхіми. Рентгенологічно
виявляється гомогенна тінь середньоїінтенсивності з опуклими межами. З боку міжчасткової межі тінь має
рівний чіткий контур, тому що запалення не поширюється на сусідні частки. При локалізації пневмонії у верхній або
середній частці нижня межа може бути опуклою із-за збільшення об'єму та ваги частки і її "провисання", або
через розвиток супутнього міжчасткового плевриту. Зберігається зображення повітряних смужок розгалужень
бронхів (симптом "повітряної бронхографії"), що полегшує диференційну діагностику з ателектазом та раком
легень. У стадії розрішення, що триває зазвичай 7-10 днів, відбувається розрідження і протеоліз фібрину.
Рентгенологічно зменшується інтенсивність гомогенного затемнення, починаючи від верхніх та
присередніх відділів частки (мал. 76). Збагачений легеневий малюнок, розширений та неструктурований корінь
легені, потовщена міжчасткова плевра може спостерігатись ще протягом місяця після одужання.
Вогнищева пневмонія - це запалення окремих легеневих часточок та їх груп, рідше ацинусів. Найчастіше
пневмонічні вогнища розташовуються у нижніх частках, можливо в обох легенях. Рентгенологічно спостерігаються
численні вогнищеві тіні середньої інтенсивності з нечіткими контурами, малих або великих розмірів (дрібно-
або велико-вогнищев пневмонія), які нерідко зливаються між собою, формуючи цілі ділянки інфільтрації
значних відділів сегмента або частки (вогнищево-зливна пневмонія). На рівні вогнищевих тіней легеневий
малюнок розмитий, корінь легені інфільтрований. Характерною для вогнищевих пневмоній є швидка мінливість
15
рентгенологічної картини : протягом 4-6 діб симптоми наростають, а через 10-12 діб вогнища повністю
розсмоктуються.
Бронхопневпоніями називають такі вогнищеві пневмонії, що розвиваються з бронхітів, коли запальний
процес з бронхів переходить на легеневу паренхіму і вогнищеві тіні розташовуються за ходом бронху.

Мал..27. Бронхопневмонія.
Інтерстиційну пневмонію викликають різноманітні віруси. Уражаються ендотелій капілярів та
інтерстиційна тканина, що оточує судини, бронхи, ацинуси. Клінічно проявляється інтоксикацією (головний біль,
нежить, кашель, гарячковий стан), задухою, ціанозом. Фізикальні зміни не виражені: перкусія ніяких змін не
виявляє, аускультативно вислуховуються несталі дрібнопухирчасті і сухі хрипи. Рентгенологічно у легенях з
одного або обох боків спостерігаються вогнищеві тіні різної величини з різними контурами, посилення і
деформація легеневого малюнка, структурність кореня зменшується. Внаслідок приєднання бактеріальної
інфекції в паренхімі виникають інфільтративні зміни за типом дрібно-вогнищевої пневмонії. Така змішана
інетрстиційно-паренхіматозна пневмонія має затяжний перебіг - до 2-х місяців.

Мал..28. Інтерстиційна пневмонія.

За допомогою комп'ютерної томографії раніше виявляються зміни легеневої тканини при гострій пневмонії,
точніше можна визначити локалізацію та поширеність процесу.
Ускладненням гострої пневмонії є гостра абсцедуюча пневмонія (гострий абсцес) - гнійне запалення
легеневої тканини та її розпад з утворенням порожнини, що виникає зазвичай через 2-3 тижні від початку
гострої пневмонії. У перебігу гострого абсцесу розрізняють 3 стадії: 1) гнійної інфільтрації та формування
гнійної порожнини, коли рентгенологічно зростає інтенсивність тіні гострої пневмонії, а її контури
заокруглюються; 2) спорожніння (дренування) гнійної порожнини через бронх, коли рентгенологічно
виявляється кільцеподібна тінь абсцесу з товстою стінкою та горизонтальним рівнем рідини; 3)
розсмоктування та рубцювання, коли товщина стінки абсцесу зменшується, порожнина абсцесу набуває видовженої,
пізніше щілиноподібної форми і через 2-3 місяці заміщується рубцем.

16
Мал..29. Абсцедуюча пневмонія.
Хронічна (затяжна) пневмонія - це затяжне запалення легенів спричинене недостатнім лікуванням гострої
пневмонії. Хронічним процес вважають через 3 місяці після початку хвороби. Патоморфологічно
спостерігаються функціональні та органічні зміни у бронхах (хронічний бронхіт з поступовим утворенням
бронхоектазів), паренхімі та стромі легеневої тканини, обтурація дрібних судин, розвиток пневмосклерозу. На
рентгенограмах виявляють різке посилення і деформацію легеневого малюнка, часто з чарунковими
просвітленнями, що нагадують "стільниковий" малюнок; помітні окремі вогнищеві затемнення різного
розміру з нечіткими контурами. При втягуванні у процес плеври, відзначається її ущільнення і зміщення.
Неоднорідність затемнення може бути зумовлена наявністю у бронхоектазах секрету, малих порожнин
деструкції з горизонтальними рівнями рідини. Бронхографія виявляє нерівномірні розширення і звуження
бронхів, незаповнення контрастною речовиною малих бронхіальних гілок. В період ремісії спостерігається
об'ємне зменшення частки або сегмента, зберігається посилення і деформація легеневого малюнка.
Плеврит
Плеврит - захворювання плеври, що виникає найчастіше як вторинний процес - ускладнення пневмонії,
туберкульозу, інших хвороб легенів, серця, крові тощо. Розрізняють сухий та ексудативний плеврит.
Розвиток сухого (фібринозного) плевриту обумовлений продуктивним запаленням плеври. Хворі відзначають
кашель, підвищення температури тіла, біль у грудях, що посилюється під час кашлю. Рентгенологічно
обмежений сухий плеврит не проявляється. Поширений сухий плеврит супроводжується стовщенням
міжчасткової і ребрової плеври (до 1 см), зниженням прозорості легені, нечіткість контурів реброво-
діафрагмових закутків. Іноді у плевральній порожнині за допомогою ультразвукового дослідження вдається
виявити невелику кількість рідини.
Наявність рідини у плевральній порожнині краще виявляти у латеропозиції хворого на боку.
Рентгенографія виявляє у плевральній порожнині рідину об'ємом більше 0,5 л, ультрасонографія - більше 20
мл.

Мал..30. Ексудативний плеврит на рентгенограмі та ультрасонограмі.

1 – печінка; 2 – діафрагма; 3 – ексудат; 4 – вісцеральна плевра.
Перебіг ексудативного (випітного) плевриту характеризується більш вираженими клінічними ознаками. На
рентгенограмах у прямій проекції накопичення ексудата у плевральній порожнині при вертикальному
положенні хворого помітно у вигляді затемнення бічного реброво-діафрагмового закутка, або трикутної
тіні у бічному відділі нижнього легеневого поля (мал. 78). Якщо верхня межа тіні знаходиться на рівні тіла V
ребра, то кількість рідини дорівнює приблизно 1л, на рівні IV ребра-1,5 л, III ребра -2л. Більша кількість випоту
більше зміщує у здоровий бік органи середостіння.

17
Плевральні зрощення можуть поділяти плевральну порожнину на окремі ізольовані відділи, формуючи
осумковані ексудативні плеврити.
Тіні таких плевритів не зміщуються при зміні положення тіла, їх контури чіткі і опуклі, вони повільно
розсмоктуються. За місцем розташування розрізняють ребровий, реброво-діафрагмовий, реброво-
хребтовий, верхівковий, діафрагмовий, середостінний, міжчастковий осумковані плеврити.
Пневмоконіоз
Пневмоконіоз - професійне захворювання легень, що виникає внаслідок вдихання пилу. Потрапляючи у
легені протягом довгого часу, пил будь-якої природи (металевий, органічний, неорганічний) викликає розвиток
проліферативної реакції інтерстиційної легеневої тканини, внаслідок чого з'являється і прогресує
пневмосклероз.
Рентгенологічне дослідження є основним у діагностиці пневмоконіозів. Спостерігається посилення і деформація
легеневого малюнка, розширення і втрата структурованості коренів легенів, емфізема, потовщення
міжчасткової плеври, випинання легеневого стовбура і гіпертрофія правого шлуночка.
Залежно від реактивності організму, природи пилу, характеру розвитку патологічного процесу (дифузний ча
вогнищевий) розрізняють інтерстиційну, вузликову і вузлову форми захворювання. Інтерстиційна форма
пневмоконіозу характеризується сіткоподібним малюнком із-за ущільнення сполучної тканини навколо
легеневих судин і бронхів. При вузликовій формі на рентгенограмах спостерігаються численні вогнищеві тіні
розміром до 1 см із-за розростання сполучної тканини навколо пиі ових часток. Прогресування хвороби
призводить до утворення інфільтрацій великих розмірів, що характеризує вузлову форму хвороби.
Туберкульоз легень
Туберкульоз - інфекційне захворювання, збудником якого є мікобактерії туберкульозу. Останнім часом в Україні
спостерігається ріст захворюваності населення на цю хворобу, що пояснюється несприятливими
екологічними та соціальними умовами, які впливають на реактивність організму людей, особливо так званих
маргінальних елементів - наркоманів, алкоголиків, осіб, що перебувають в місцях позбавлення волі.
Найчастіше збудник проникає в організм людини аерогенним шляхом.
Номенклатура туберкульозу органів дихання складається з 14 клінічних форм:
1. Первинний туберкульозний комплекс.
2. Дисемінований туберкульоз легень.
3. Вогнищевий туберкульоз легень.
4. Інфільтративний туберкульоз легень.
5. Казеозна пневмонія.
6. Туберкульома легень.
7. Кавернозний туберкульоз легень, фіброзно-кавернозний туберкульоз легень.
8. Циротичний туберкульоз легень.
9. Туберкульозний плеврит (в тому числі емпієма).
10. Туберкульоз бронхів, трахеї та верхніх дихальних шляхів.
11. Туберкульоз органів дихання, комбінований з пиловими професійними хворобами легень
(коніотуберкульоз).
12. Поза легеневий туберкульоз.
13. Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.
14. Міліарний туберкульоз.
Клінічні форми туберкульозу органів дихання характеризуються за локалізацією (частка, сегмент, легеня),
фазою туберкульозного процесу (інфільтрація, розпад, обсіменіння, розсмоктування, ущільнення,
рубцювання, звапнення), наявності бактеріовиділення (з виділенням мікобактерій туберкульозу [МБТ+] і без
виділення [МБТ-]).
Внаслідок розвитку хвороби одна форма туберкульозу може переходити в іншу. Так, прогресування
інфільтративного туберкульозу може спричинити формування фіброзно-кавернозного туберкульозу легень.
Майже всі форми туберкульозу легень в процесі інволюції можуть трансформуватися у вогнищевий
туберкульоз.
Первинна інгаляція анаеробної мікобактерії туберкульозу відбувається у сегменти середньої і нижньої часток
легені. Далі збудник розповсюджується внутрішньолегенево через лімфатичні судини та вузли і імплантується
частіше в тих відділах легень, де більший парціальний тиск кисню - у верхівкових сегментах. При достатній
реакції імунітету бацила туберкульозу знищується, або інкапсулюється і переводиться у неактивний "сплячий"
стан. Розвиток інфекції призводить до утворення первинного туберкульозного комплексу, який виникає переважно
у дітей і підлітків (5-10% від інших клінічних форм туберкульозу).
18
Первинний туберкульозний комплекс характеризується специфічним ураженням: 1) ділянки легені, де
формується первинне вогнище, 2) лімфатичних судин (туберкульозний лімфангоїт), 3) регіонального
лімфатичного вузла (туберкульозний лімфаденіт). Клінічно первинний туберкульозний комплекс може себе не
проявляти, або нагадувати перебіг грипу, пневмонії, хронічного бронхіту. Рентгенологічно виділяють 4 стадії
перебігу комплексу: інфільтрації, розсмоктування, ущільнення, кальцинації. В першій стадії
(інфільтрації) виявляється комплекс патологічних тіней, які становлять єдине ціле: первинне вогнище на
периферії, доріжка лімфангоїту до кореня, збільшені регіональні лімфовузли у корені легені. В другій
стадії, що триває 2-7 місяців, внаслідок часткового розсмоктування інфільтрату з'являється біполярність
інфільтративного ушкодження, тобто легеневий та залозистий компонент первинного комплексу розпізнаються
роздільно, хоча і зв'язані лінійною тінню лімфангоїту. В третій стадії, тривалістю 7-12 місяців, відбувається
ущільнення та подальше зменшення зони ушкодження. Четверта стадія характеризується петрифікацією
місця первинного афекту внаслідок відкладання солей кальцію і утворення одиничного звапненого вогнища
Гона, розміром до 0,5 см. Процес звапнення починається майже через рік від початку захворювання і
може продовжуватися кілька років. Лікування на початкових стадіях первинного туберкульозного комплексу
призводить до зменшення ділянки інфільтрації за 3-4 тижні і її розсмоктування за 3-4 місяці. Під час
профілактичного рентгенологічного обстеження населення вогнище Гона виявляють у 10-15% здорових людей.

Мал..31. Первинний туберкульозний комплекс в стадії інфільтрації, ущільнення та петрифікації.

Вогнища в легені при гострому дисемінованому туберкульозі дуже дрібні, завбільшки з просяне зерно, звідки
й походить інша його назва "міліарний туберкульоз" (від лат. тіїіит - просо). Клінічна картина
дисемінованого туберкульозу (задишка, кашель, значна пітливість, висока температура) малохарактерна і може
спостерігатись при інших захворюваннях (грип, ГРВІ тощо), тому важливе значення в діагностиці гострого
міліарного туберкульозу має рентгенологічне дослідження. Мономорфні вогнища окремих туберкульозних
гранульом, розмірами 2-3 мм, розкидані в обох легенях по всіх легеневих полях, але більше середніх та нижніх
відділах. Легеневий малюнок збіднений, прозорість легеневих полів зменшена, тіні коренів легенів безструктурні,
нечіткі.
Підгострий дисемінований туберкульоз легень найчастіше ушкоджує верхні відділи легень (І, II, VI сегменти).
Вогнища зливаються і утворюють інфільтрати різних розмірів відносно однорідних за формою та
інтенсивністю. Інфільтрати схильні до деструкції і можуть розпадатись з утворенням каверн, що не мають
товстої фіброзної капсули (на відміну від каверн при інших формах туберкульозу). Каверни розташовані на тлі
вогнищ, інфільтратів, а іноді на тлі майже незміненої легеневої тканини. Такі каверни називають штампованими.

Мал..32. Дисемінований туберкульоз.

Підгострий дисемінований туберкульоз легень при неповному розсмоктуванні вогнищ та недостатньому
лікуванні переходить в хронічну форму. Іноді з самого початку ця форма туберкульозу перебігає як хронічне
захворювання. Рентгенологічно при хронічному дисемінованому туберкульозі виявляють вогнища різної

19
щільності та величини, які розташовані асиметрично серед фіброзно та емфізематозне зміненої паренхіми легень,
порожнин розпаду, деформованих і зміщених коренів легень.
Вогнищевий туберкульоз найчастіше розвивається внаслідок загострення запального процесу навколо
первинного туберкульозного комплексу. У І, II,VI сегментах на тлі посиленого легеневого малюнка
виявляються вогнищеві тіні різних розмірів, округлої форми, малої інтенсивності, з нечіткими контурами; на
рівні вогнищ помітні плевральні нашарування. Специфічне лікування призводить до розсмоктування таких вогнищ
протягом 2-3 міс. При недостатньому лікуванні і подальшому перебігу захворювання поряд з описаними
м'якими "ексудативними" вогнищами визначаються щільні "продуктивні" вогнища розмірами 4-6 мм,
середньої інтенсивності з чіткими контурами, легеневий малюнок грубий, тяжистий. Продуктивні вогнища
під впливом лікування не розсмоктуються, а ущільнюються, зменшуються і звапнюються.

Мал..33. Вогнищевий туберкульоз.

Інфільтративний туберкульоз розвивається як перифокальне запалення навколо первинних вогнищ,
внаслідок чого вони зливаються між собою, утворюючи туберкульозний інфільтрат різних розмірів.
Інфільтративний туберкульоз зустрічається у 40-60% хворих, у яких туберкульоз був виявлений вперше.

Мал..34. Інфільтративний туберкульоз, туберкульозна каверна.

Клінічно розвиток захворювання нагадує ГРВІ чи пневмонію: гострий початок, кашель, біль у грудях, підвищення
температури тіла до 38-39°С. Рентгенологічно у І, II, VI сегментах виявляють інфільтрати різних типів.
Обмежений (підключичний) інфільтрат у вигляді круглої тіні малої інтенсивності, неоднорідної структури,
неправильної форми, з нечіткими контурами, розміром 2-3 см, розташовується на рівні ключиці або під нею.
Хмароподібний інфільтрат дає тінь слабкої інтенсивності, нечіткої окресленості, що займає увесь
сегмент, або його частину (мал. 81). Частковий інфільтрат охоплює всю частку і називається туберкульозним
лобітом. Інфільтрат, що локалізується вздовж краю частки легені за ходом міжчасткової щілини, зветься
туберкульозним перисциссурітом.
Для всіх інфільтратів характерною є доріжка лімфангоїту у напрямку до розширеного кореня легені. Під
впливом лікування туберкульозні інфільтрати розсмоктуються, ущільнюються з утворенням на їх місці
фіброзно-цирротичних змін і звапнюються. При несприятливому пребігу в інфільтратах спостерігається
деструкція, він зазнає казеозного розпаду, наслідком чого може бути утворення каверни та бронхогенна
дисемінація. Казеозна пневмонія є тяжкою формою туберкульозу легень, яка характеризується
інфільтрацією всієї частки і швидким розвитком деструкції. Контури інфільтративної тіні і фокусу
деструкції нерівні і нечіткі. Спостерігається швидке бронхогенне поширення процесу і поява численних
часточкових вогнищ, схильних до злиття та розпаду.
Туберкульома - це фокус казеозного некрозу округлої форми, який відмежований від навколишньої
легеневої тканини волокнистою сполучнотканинною оболонкою.
Клінічно туберкульома часто нічим себе не виявляє, однак завжди позитивними є туберкулінові реакції.
Рентгенологічно туберкульома має вигляд округлої інтенсивної тіні з чіткими, дещо нерівними контурами,
20
неоднорідної структури, розмірами зазвичай 2-4 см. Туберкульоми найчастіше містяться під плеврою в І,
II, VI сегментах, що обумовлює наявність поблизу туберкульоми плевролегеневих рубців, ущільнення
реберної та міжчасткової плеври. В прилеглих чи у віддалених ділянках легені часто спостерігаються різної
величини кальциновані вогнища й фіброзні зміни.

Мал..35. Туберкулома.
У фазі загострення зовнішні контури туберкульоми стають нечіткими внаслідок перифокального запалення,
з'являються вогнища в сусідніх відділах легені, плеврит, доріжка лімфангоїту.
Кавернозний і фіброзно-кавернозний туберкульоз виникає із будь-яких форм туберкульоза внаслідок
несвоєчасного виявлення хвороби, пізно розпочатого лікування, особливостей реактивності організму та ін.,
що призводить до прогресування процесу і виникнення казеозно-некротичних і деструктивних змін легеневої
тканини (мал. 82). Кавернозний туберкульоз легень характеризується наявністю в легенях стабільної
порожнини, відсутністю перифокального запалення та фіброзних змін у навколишній легеневій тканині.
Порожнина містить казеозні маси, внутрішня поверхня її товстої стінки нерівна. Рентгенологічно виявляється
кільцеподібна тінь різної величини (частіше 2-4 см) із зовнішніми нечіткими і внутрішніми чіткими
бухтоподібними контурами. Виявленню каверн на фоні туберкульозних вогнищ і ділянок пневмосклерозу
сприяє комп'ютерна томографія.
З відторгненням казеозних мас через дренуючий бронх товщина стінки каверни зменшується, а внутрішня
поверхня вирівнюється. У випадку затяжного перебігу захворювання переходить у фіброзно-кавернозну
форму.
Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень - активна деструктивна форма туберкульозу, що характеризується
хронічним перебігом зі зміною періодів загострення і затихання процесу. Рентегноморфологічно ця форма
туберкульозу характеризується наявністю в легенях однієї або декількох каверн із товстою тришаровою стінкою
(внутрішній казеозний, середній грануляційний, зовнішній фіброзний шари), а також розвитком
склеротичних змін в прилеглій легеневій тканині, вогнищ відсіву різної давності, плевральних ущільнень,
емфіземою легень. Легеневий малюнок ураженої частки посилений і деформований, корінь легені на ураженому
боці деформований, зміщений у напрямку склеротичко зміненої частки, нерідко розширений. Плевра
нерівномірно стовщена, плевральні закутки повністю або частково облітеровані. Така рентгенологічна картина
може залишатись сталою протягом багатьох місяців і навіть років. В разі прогресування процесу
з'являються дочірні каверни, запальний процес поширюється на нові ділянки, які можуть охоплювати частку
чи всю легеню. Під впливом лікування каверна загоюється і розвивається циротичний туберкульоз.
Циротичний туберкульоз легень - кінцева форма туберкульозу, для якої характерними є надмірні розростання
сполучної тканини в легенях, що заміщує альвеолярну паренхіму. Цироз завжди супроводжується
зморщуванням і зменшенням об'єму легені, або її частки. Проте зберігаються казеозні вогнища, залишкові
каверни, які можуть спричинити загострення процесу. Найчастіше циротичні зміни локалізуються у верхніх частках.
При цирозі верхніх часток легень виявляється така рентгенологічна картина: частка значно зменшена в
об'ємі, корінь ущільнений, піднятий доверху, легеневий рисунок деформований, виявляються ділянки
емфіземи легеневої тканини, пристінкова плевра стовщена, органи середостіння зміщені у бік ураження,
міжреброві проміжки звужені.

21
 Мал..36. Циротичний туберкульоз
Туберкульозний плеврит частіше є ускладненням інших форм туберкульозу, проте може бути
самостійною формою. Має ті самі рентгенологічні ознаки, що й плеврит нетуберкульозної етіології.

Мал..37. Туберкульозний плеврит.

Туберкульоз верхніх дихальних шляхів, трахеї та бронхів виникає внаслідок ускладненого перебігу інших
клінічних форм туберкульозу легень. Рентгенологічні ознаки туберкульозного ушкодження дихальних шляхів
виявляються переважно за допомогою комп'ютерної томографії та бронхографії. Це - звуження просвіту крупних
бронхів різного ступеня, іноді їх обтурація. Стінки бронхів нерівномірно стовщені, їх внутрішній контур нерівний.
Коніотуберкульозом називають туберкульоз органів дихання, поєднаний з пиловими професійними
захворюваннями легень. Найчастіше туберкульоз комбінується з силікозом (силікотуберкульоз).
Рентгенологічна картина складається з сукупності ознак, характерних для обох захворювань.
Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів (туберкульозний бронхоаденіт) також є первинною формою
туберкульозу, що розвивається у 35-45% дітей і 1-3% дорослих, хворих на туберкульоз. Патоморфологічні зміни
виникають переважно в бронхолегеневих лімфатичних вузлах верхніх часток легень та середньої частки
правої легені.

Мал..38. Туберкульоз внутрішноьгрудних лімфовузлів, інфільтративна та пухлиноподібна форми.

Розрізняють інфільтративну та пухлиноподібну форми туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних
вузлів. Інфільтративна форма бронхоаденіту спостерігається частіше, ніж пухлиноподібна, Вона виникає
внаслідок переходу процесу на стінки бронхів і рентгенологічно характеризується збільшенням тіні кореня
легені, яка має гомогенний характер і нечіткі контури. Пухлиноподібна форма туберкульозного
бронхоаденіту характеризується більшими розмірами лімфовузлів у складі кореня, що мають чіткий зовнішній
контур, але окремо не диференціюються. Ці форми у разі динамічного спостереження можуть переходити одна
в одну. Збільшення бронхолегеневих та трахеобронхових лімфовузлів краще виявляється за допомогою
комп'ютерної томографії. Для дисемінованої форми туберкульозу легень характерна наявність в легенях
22
множинних розсіяних туберкульозних вогнищ внаслідок його поширення лімфо-, гемато- та бронхогенним
шляхом. За перебігом дисемінований туберкульоз легень може бути гострим, підгострим і хронічним. Для
усіх форм дисемінованого туберкульозу легень характерне двобічне симетричне ураження.
Міліарний туберкульоз (від лат. міліум – зернятко) мілкі осередки діаметром 2 – 3 мм густо уражають
внутрішні органи в тому числі і легені, що зумовлює тяжкий клінічний перебіг внаслідок ураження
значних об’ємів тканин.

Мал..39. Міліарний туберкульоз легенів.

Пухлини легень
Розрізняють доброякісні та злоякісні пухлини легень. Доброякісні пухлини поділяють на 2 групи за
локалізацією (внутрішньобронхіальні і внутрішньолегеневі) та за гістологічною будовою (епітеліальні - аденоми,
папіломи, неепітеліальні - гаммартоми, ліпоми, хондроми, міоми, невроми, ангіоми); вони спостерігаються рідко і
не мають практичного значення.
Злоякісні пухлини поділяють на первинні і вторинні, або метастатичні. Серед злоякісних пухлин найчастіше
зустрічається рак.
Рак легені
Рак легені розвивається непомітно, майже нічим себе не виявляючи, тому 60-70% хворих звертаються до лікаря
вже із задавненими формами захворювання. Клінічними симптомами раку легені на перших стадіях
захворювання є швидка стомлюваність, схуднення, біль у грудях, кашель, іноді при кашлі в харкотинні хворий
помічає прожилки крові. При лабораторному аналізі крові відмічається підвищена ШОЕ, анемія.
Рак легені майже завжди розвивається з епітелію бронхів; найчастіше уражаються великі бронхи: головні і
часткові, рідше сегментарні і ще рідше дрібні периферійні. З часткових бронхів здебільшого уражаються бронхи
верхньої частки правої легені.
З великої кількості запропонованих класифікацій цього захворювання найпоширенішою є класифікація Ю.
М. Соколова (1956), який розрізняє такі форми раку легені:
Первинні:
1) центральний (ендо-, екзот-, перибронхіальний);
2) периферійний (кулястий та порожнинний);
3) нетипові форми (середостінний, верхівковий (Пенкоста) і міліарний карциноз легені (карциноматоз)).
Вторинні:
1) метастази.
Центральний рак легені розвивається з епітелію головного, часткового або сегментарного бронхів. В одних
випадках пухлина росте переважно в просвіт бронха - ендобронхіально, в інших - екзобронхіально і
перибронхіально навколо бронха, проростаючи в суміжну легеневу тканину.
Клінічні симптоми центрального раку з'являються в тій стадії розвитку пухлини, коли виникають порушення
зовнішнього дихання, дренажної функції бронха, запальна реакція прилеглих тканин.
Рентгенологічна картина центрального раку складається з проявів самої пухлини, ознак порушення прохідності
бронха, ускладнень, які виникають в зв'язку з прогресивним ростом пухлини та її метастазами. Відзначається
зниження прозорості частки або всієї легені, на фоні якої виявляється посилений легеневий малюнок,
звуження міжребрових проміжків, дещо підвищене положення купола діафрагми і незначне зміщення
органів середостіння, головним чином стравоходу (при контрастному його дослідженні) і трахеї.
При ендобронхіальному раку пухлина обтурує просвіт бронха, що призводить виникнення гіповентиляції
чи ателектазу та розвитку супутнього запалення. Вузол пухлини на перших етапах розвитку може бути чітко
відмежованим від прилеглої тканини. Однак, в міру прогресування пухлинного процесу він втрачає чіткі
межі та починає поширюватись за межі бронха в тканини легені. Комп'ютерна та звичайна томографія
виявляє пухлину, що обтурує просвіт бронха.
23
Мал..40. Ендобронхіальний рак. Ступені обтюрації бронха і симптоми, що його супроводжують.

Мал..41. Ателектаз лівої легені внаслідок обтурації лівого головного бронха, бронхограма обтурація
нижньочасткового бронху раковою пухлиною (симптом ампутації бронха).
При екзобронхіальному типі росту пухлина виявляється тільки тоді, коли її розміри більше, ніж діаметр
великих легеневих судин. На початку розвитку пухлини порушень бронхіальної прохідності немає. Тільки
пізніше, при інфільтрації стінки бронха, а потім збільшенні пухлини до декількох сантиметрів, виникають
порушення вентиляції (гіповентиляція, клапанна емфізема, ателектаз). Корінь легені розширений, безструктурний,
тяжистий.

Мал..42. Центральний екзобронхіальний рак лівої легені.

При перибронхіальному типі росту пухлини утворюються товсті муфти навколо бронхів і судин. Визначається
посилений легеневий малюнок, який в подальшому перетворюється на грубі тяжі, які віялоподібне відходять
від кореня в легеневу тканину. Просвіти бронхів залишаються прохідними, ознаки порушення вентиляції
легені не виявляються. Комп'ютерна та звичайна томографія виявляє стовщення бронхіальних стінок та
візуалізує саму пухлинну масу, бронхографія - концентричне рівномірне звуження просвіту бронхів на значному
протязі, пов'язане зі стовщенням їх стінки.
Периферійний рак виникає з епітелію слизової оболонки субсегментарних бронхів і бронхіол. Клінічні
симптоми цієї форми раку залежать від розміщення пухлинного вузла по відношенню до грудної стінки чи
великих бронхів. Вростання пухлини в плевру спричинює біль у ділянці грудної клітки. Коли пухлина
проникає у великий бронх, з'являється кашель, мокротиння, кровохаркання.

24
Мал..43. Периферичний рак на рентгенограмі, КТ та ПЕТ.
Рентгенологічне та КТ-дослідження виявляє периферійний рак у вигляді вузла діаметром 2-4 см і більше, як
правило, у верхніх частках легень, частіше справа. Важливими ознаками периферійного раку легені є: 1)
неправильна куляста форма, виявлювана на КТ та рентгенологічному багатоосьовому дослідженні хворого; 2)
визначувана на рентгенограмах, звичайних і комп'ютерних томограмах неоднорідна структура тіні пухлини, що
складається з окремих вузлів; 3) нерівні, горбисті, на окремих ділянках нечіткі, змазані контури тіні; 4) незмінена
легенева тканина навколо тіні ракового вузла; 5) наявність в окремих випадках "доріжки" до кореня легені,
зумовленої дрібними метастатичними висипаннями, або проростанням пухлини вздовж лімфатичних судин (раковий
лімфангоїт); 6) крайові дефекти стінок бронхів, які визначаються в деяких випадках при бронхографії; 7)
стовщення плеври, спайки, зрощення, або плевральні випоти, які спостерігаються при близькому розміщенні
пухлини до плеври; 8) порожнина неправильної форми з нерівними краями, без горизонтального рівня,
що з'являється при розпаді пухлини і виявляється на рентгенограмі, КТ і звичайній томограмі.

Мал..44. Порожнинна форма рака.

Середостінний рак легень є проявом метастазування первинної ракової пухлини, що найчастіше розміщена на
рівні біфуркації трахеї, медіальної стінки головного або часткового бронхів. Відбувається
метастазування у трахеобронхові та паратрахеальні лімфатичні вузли. Клінічно характеризується
компресійним синдромом ураження середостіння (синдром верхньої порожнистої вени, стиснення стравоходу,
поворотного та діафрагмового нервів), зокрема набряком обличчя і шиї. Рентгенологічна картина
характеризується наявністю великої тіні з однієї сторони, яка закриває тінь кореня. На КТ-сканах виявляється
гіперплазія уражених лімфовузлів.

Мал..45. Середостінний рак.

Верхівковий рак (рак Пенкоста) - це рак верхньої частки легені. Раннє його проростання в ребра і втягнення процес
нервових сплетень обумовлює клінічну картину: біль у плечовому суглобі, грудній клітці, а також синдром Горнера
(птоз верхньої повіки, енофтальм, звуження зіниці). Однак це симптоми вже запущеного процесу, який
поширився за межі легені. Рентгенологічна картина верхівкового раку характеризується гомогенною тінню в
ділянці верхівки легені. Характерною є деструкція задніх відрізків одного-двох ребер, а також поперечних відростків
декількох хребців

25
Мал..46. Рак Пенкоста.
Міліарний карциноматоз (карциноз) легень не є самостійною формою пухлинного росту, а є лише однією з
форм його метастазування -гематогенним занесенням пухлинних клітин. Первинний пухлинний вузол
малий і не виявляється під час рентгенологічних та КТ-досліджень. На рентгенограмах та комп'ютерних
томограмах виявляються множинні тіні, розміром до 3 мм. Згодом тіні збільшуються, більше у нижніх частках.
Легеневий малюнок не простежується.

Мал..47. Міліарний карциноз.

Метастатичні пухлини легень
Метастази в легені можуть давати будь-які первинні злоякісні пухлини, наявні в інших органах і тканинах
організму. Однак найчастіше вони спостерігаються при раку молочної залози, шлунка, надниркових залоз, при
остеогенній саркомі, хоріонепітеліомі. Характерною особливістю метастазів є їх множинність.

Мал..48. Метастази раку у легені.

Проникнення пухлинних мас у легеневу тканину відбувається гематогенним, лімфогенним і
бронхогенним шляхами. В разі гематогенного поширення пухлинні емболи осідають в найменших
судинах легень (артеріолах, капілярах, венулах) і започатковують розвиток метастазів, які найчастіше локалізуються в
поверхневих відділах легеневої паренхіми (нерідко субплеврально). Рентгенологічно метастази
проявляються у вигляді округлих тіней з чіткими горбистими контурами.
В разі лімфогенного занесення пухлинних мас пошкоджуються лімфатичні вузли навколо коренів легень і
середостіння, що призводить до пухлинного переродження лімфатичних вузлів.
Рентгенологічно картина метастатичного ураження залежить від шляху розповсюдження процесу. За формою
вони можуть бути округлі, вузлоподібні, інтерстиційні, змішані. Метастази можуть виявлятися в різній
кількості, в одній чи обох легенях.
Променева симптоматика захворювань діафрагми
Основним методом дослідження діафрагми є рентгенологічний. За допомогою рентгеноскопії визначають
положення, характер руху куполів діафрагми, величину їх екскурсії (у нормі - на 1-2 см під час спокійного
26
дихання і на 4-5 см - під час глибокого). Хворих обстежують у горизонтальному і вертикальному
положеннях, часто використовують контрастування шлунка і кишечника. Рентгенографія дозволяє детальніше
вивчити і задокументувати виявлену патологію. Основними захворюваннями діафрагми є релаксація
(втрата тонусу) і грижі.
Релаксацію діафрагми розрізняють природжену внаслідок недорозвинення діафрагмового м'яза і набуту
внаслідок ушкодження чи стиснення діафрагмового нерва. При релаксації спостерігається високе положення
куполів діафрагми, їх обмежені дихальні рухи. Зазвичай трапляється тотальна релаксація лівого купола
діафрагми, хоча можуть бути і часткові розслаблення діафрагми, частіше справа. Цілісність діафрагми при
цьому зберігається, що дозволяє відрізнити релаксацію від грижі. За допомогою КТ, МРТ можна точніше
визначити високе стояння діафрагми та її стоншення.
Діафрагмовими грижами називають проникнення органів черевної порожнини до грудної через дефекти у
діафрагмі. За етіологією розрізняють нетравматичні і травматичні діафрагмові грижі. Причинами утворення
нетравматичних гриж можуть бути природжені дефекти, слабкі місця, великі розміри природних отворів
діафрагми.
Природжені грижі діафрагми трапляються рідко. У грудну порожнину частіше потрапляють тонка і товста
кишки. Клінічні прояви характеризуються віком хворого, кількістю і об'ємом переміщених органів^: у
новонароджених спостерігається ціаноз, задишка, блювання; у дітей старшого віку характерні симптоми можуть
бути відсутні. Рентгенологічно виявляється нерівномірне затемнення над діафрагмою з окремими
ділянками просвітлень, в яких іноді міститься рідина, що утворює горизонтальні рівні, які зміщуються в разі
зміни положення хворої дитини.
Слабкими місцями діафрагми є ЇЇ парні трикутники. Клінічна симптоматика цих гриж невиразна.
Рентгенологічно вони виявляються у вигляді округлої тіні різних розмірів неоднорідної структури з чіткими
контурами в ділянці діафрагмово-середостінного закутка у передній проекції. У бічній проекції грижа
груднинно-ребрового трикутника діафрагми (Лоррея) локалізується в ділянці переднього реброво-
середостінного закутка, а грижа попереково-ребрового закутка (Богдалека)-в ділянці заднього закутка, їх вмістом є
частина товстої кишки з сальником, шлунок, петлі тонкої кишки. Неоднорідність структури обумовлена різною
щільністю тканин, розміщених у грижовому мішку, газовими пухирями. Грижі стравохідного розтвору діафрагми
являють собою потрапляння через розширений стравохідний розтвір у заднє середостіння кардіального відділу
шлунка. Такі грижі можуть бути фіксованими і нефіксованими (ковзними). Серед ковзних гриж розрізнюють
аксіальні та параезофагальні (мал. 89). За наявності аксіальної грижі кардіальна частина шлунка періодично
або постійно зміщується у грудну порожнину, стравохід повністю знаходиться у грудній порожнині (мал.
90). При параезофагіальній грижі у грудну порожнину проникає склепіння шлунка, іноді сальник, кардіальна
частина шлунка і черевна частина стравоходу залишаються під діафрагмою. Грижі легко вправляються, але
можуть ущемлюватись. Хворі скаржаться на печію, відригування, біль за грудиною.
Рентгенологічно на тлі тіні серця виявляють просвітлення газового пухиря шлунка, інколи з горизонтальним
рівнем рідини. Для виявлення грижі стравохідного розтвору діафрагми застосовують контрастування
стравоходу і шлунка барієвою сумішшю, хворого просять прийняти горизонтальне положення і напружити
м'язи черевного преса.
ПРОМЕНЕВА СИМПТОМАТИКА ЗАХВОРЮВАНЬ ОРГАНІВ СЕРЕДОСТІННЯ
За Міжнародною анатомічною номенклатурою середостіння умовно поділяють на 4 відділи: верхнє, переднє,
середнє і заднє. Верхнє середостіння знаходиться вище горизонтальної лінії, проведеної між місцем з'єднання
ручки груднини з її тілом до міжхребцевого диску між IV та V грудними хребцями. Середнє середостіння містить
серце з осердям і корені легень. Переднє середостіння знаходиться перед серцем і коренями легень, а заднє середостіння
- позаду.
На рентгенограмі у прямій проекції органи середостіння постають у вигляді інтенсивної серединної тіні, в
утворенні якої основну роль відіграють серце та великі судини.
На рентгенограмі у бічній проекції у верхньому середостінні можна простежити вертикальну смугу просвітлення
трахеї завширшки 1,5-2,0 см, тінь дуги аорти, у дітей - тінь вилочкової залози; на тлі просвітлення загруднинного
простору можна побачити легеневий малюнок верхніх часток легень. У передньому середостінні на тлі
ретростернального простору помітний легеневий малюнок язичкових сегментів, сегментів середньої частки
легень. У середньому середостінні добре помітна тінь серця, а під біфуркацією трахеї - корені легень. У задньому
середостінні на фоні ретрокардіального простору простежується легеневий малюнок нижніх часток легень, а у
людей похилого віку часто помітна склерозована низхідна частина аорти. Лімфовузли середостіння у нормі не дають
тіні і стають помітні на рентгенограмі тільки у разі збільшення або звапнення.

27
Часто різні захворювання органів середостіння мають подібні клінічні прояви: біль або відчуття стиснення за
грудиною, задишка, кашель, , тахікардія, дисфагія, невралгія, компресійний синдром. Іноді вони не дають ніяких
клінічних симптомів, а виявляються під час профілактичних рентгенологічних досліджень.
Локалізація патологічного утвору у середостінні на рентгенограмі у прямій проекції характеризується
наявністю патологічної тіні з переважаючим вертикальним розміром, що формує зверху та знизу
серединною тінню тупі кути (мал. 91). Об'ємний утвір вї^хиляс середостінну плевру назовні, майже
нерухомий під час дихання.
За допомогою лінійної томографії, бронхографії, пневмомедіастинографії (введення газу у середостіння),
ангіографії можна краще виявити положення патологічного утвору, його структуру, зміщення та стиснення трахеї.
Висока роздільна здатність, можливість встановлення взаємовідносин, зокрема проростання у суміжні структури,
визначення різних тканин за денситометрічною щільністю при КТ та інтенсивністю сигнала при МРТ робить ці
методи променевого дослідження високочутливими та високоспецифічними в діагностиці захворювань
органів середостіння.
Захворюваннями органів середостіння є пухлини, кісти та запалення сполучної тканини (медіастиніт).
Злоякісні пухлини, що уражують внутрішньогрудні лімфатичні вузли, або лімфоми (лімфосаркома,
лімфогранульоматоз, лімфолейкоз та метастази у ці лімфовузли мають подібні клінічні та рентгенологічні
прояви. Хворі скаржаться на загальну втому, біль в ділянці грудної клітки, кашель, підвищення температури тіла,
зниження маси тіла. Рентгенологічно в прямій проекції виявляється двобічне, рідше однобічне, розширення
серединної тіні, зовнішній контур якої горбистий і доволі чіткий; корені легенів розширені за рахунок збільшення
бронхолегеневих лімфовузлів. У бічній проекції помітна тінь неправильної форми переважно у верхньому
середостінні. На лінійних, комп'ютерних та магнітно-резонансних томограмах збільшення лімфовузлів
середостіння виявляється чітко, часто супроводжується зміщенням трахеї і головних бронхів. Для злоякісних
пухлин характерний швидкий ріст і проростання в навколишні органи (трахею, стравохід, стінку аорти,
перикард). Лімфосаркома та лімфолейкоз мають високу чутливість до променевої терапії, лімфогранулематоз -
низьку, а доброякісні пухлини зовсім не реагують на промені. Диференційний діагноз проводять на основі аналізу
крові та даних біопсії збільшеного периферійного або внутрішньогрудного лімфовузла за допомогою
трансторакальної чи трансбронхіальної біопсії. Для дифдіагностики з туберкульозом внутрішньогрудних
лімфовузлів враховують дані анамнезу, наявності тоберкульозних вогнищ в легенях, туберкулінових проб.
Доброякісні пухлини та кісти, як правило, розташовуються поодиноко, їхні розміри збільшуються повільно роками.
Вони зміщують сусідні органи (трахею, стравохід), клінічні прояви тривалий час відсутні, на рентгенограмах
у прямій проекції патологічна тінь однобічна, має чіткі контури.
Визначення локалізації патологічної тіні на рентгенограмі органів грудної клітки у бічній проекції, або на КТ
чи МРТ, часто є вирішальним фактором для виявлення природи захворювання і постановки діагнозу.
Загрудинний зоб розміщується у передньому відділі верхнього середостіння. Він розвивається із клітин
щитоподібної залози, відщеплених під час ембріонального розвитку. На рентгенограмі у бічній проекції
контури тіні чіткі, зверху вона ширша і поступово переходить у тінь м'яких тканин шиї, знизу вужча і може
досягати дуги аорти (мал. 92). Часто спостерігається стиснення і зміщення трахеї, а також зміщення тіні під
час ковтання або кашлю.
Тимома - пухлина вилочкової залози, що уражає переважно молодих чоловіків. Розвиток пухлин і кіст
вилочкової залози часто проявляються ознаками прогресуючої м'язової кволості (міастенії), симптомами
здавлення трахеї з утрудненням дихання, порушенням кровообігу, дисфагічними явищами. Тимома має
овальну форму, розташована в передньому і верхньому середостінні (мал. 93). Доброякісні пухлини
становлять переважну більшість пухлин вилочкової залози (80%), але часто вони можуть озлоякіснюватись. Для
диференційної діагностики доброякісних і злоякісних пухлин потрібно враховувати їх темпи росту, зв'язок із
прилеглими органами. Тінь доброякісної пухлини однорідна, контури рівні та чіткі. Про наявність злоякісного
процесу свідчать швидке збільшення розмірів пухлини, поява хвилястих контурів, втрата їх чіткості. При
доброякісному рості спостерігається зміщення органів середостіння, а при злоякісному - проростання пухлини в
них.
Трахеобронхогенні та езофагоентерогенні кісти - це вади розвитку, що виникають внаслідок відшарування
ембріональних тканин, з яких розвиваються повітроносні шляхи і стравохід.
Трахеобронхогенна кіста розміщена зазвичай справа від трахеї чи під біфуркацією трахеї. Вона має круглу або
овальну форму, однорідну структуру, чіткий зовнішній контур, може досягати великих розмірів (до 10 см).
Контрастований стравохід на рівні кісти дугоподібно відхилений назад, дещо стиснений. Іноді у капсулі кісти
спостерігають вкраплення солей кальцію. Розвиток трахеобронхогенної кісти може ускладнюватися

28
запаленням, нагноєнням, її проривом у бронх або трахею. У такому випадку в середостінні утворюється
порожнина з горизонтальним рівнем рідини.
Езофагоентерогенна кіста найчастіше локалізується у задньому середостінні, зв'язана зі стравоходом, який
може бути дугоподібно відхилений і стиснений. Контур стравоходу чіткий, рельєф слизової оболонки не змінений.
Дермоїдні кісти та тератоми також пов'язані з вадами розвитку людини. Дермоїдні кісти побудовані з
товстої сполучнотканинної оболонки, вистеленої епітелієм, а тератома - солідне утворення, що має
кістоподібні ділянки. Локалізуються вони частіше у передньому середостінні, на одному боці грудної
порожнини. Рентгенологічне проявляються одиничною тінню округлої форми з чіткими зовнішніми
контурами, внутрішній контур не простежується. Структура тіні може бути однорідною, що характерно для
дермоїдної кісти, або неоднорідною зі звапненнями, що характерно для тератоми. Вміст дермоїдних кіст та
тератом (слизоподібна рідина, жир, волосся, зуби, звапнення) інколи може прориватись у бронх і з'являтись у
мокротинні.
Невриноми (неврилемами) - доброякісні пухлини, що розвиваються з нервової тканини, частіше із
спинномозкових вузлів. Розміщуються невриноми біля хребта, ростуть повільно, безсимптомно, можуть
досягати великих розмірів, тоді з'являється тупий ниючий біль у спині, грудях, що ірадіює за ходом міжребрових
нервів. Рентгенологічне виявляється інтенсивна однорідна тінь округлої або овальної форми з чіткими рівними
контурами, яка зливається з тінню середостіння і хребтового стовпа, не зміщується при диханні. При значних
розмірах невриноми часто спостерігаються розширення міжхребпевого отвору, крайові дефекти задніх відділів
ребер, бічних поверхонь і поперечних відростків тіл хребців.
Ліпома - це доброякісна пухлина, що походить з жирової тканини. Розташовується частіше у верхньому та
передньому середостінні. Рентгенологічно визначається однобічна інтенсивна тінь округлої форми, з чітким
зовнішнім контуром, що не зміщується під час ковтання і дихання. Маленькі пухлини клінічно себе не проявляють і
виявляються випадково під час рентгенологічного обстеження.
Целомічна кіста є природженою кістою, що виникає з первинної порожнини тіла зародка (целому)
найчастіше у вигляді випинання порожнини осердя, спостерігається у діафрагмово-середостінному закутку
переднього середостіння. При рентгенологічному дослідженні кіста постає у вигляді однорідної тіні середньої
інтенсивності, неправильної округлої форми з чіткими контурами, що змінює форму під час дихання і
пульсаторних рухів серця.
Медіастиніт - це запалення клітковини середостіння, яке виникає внаслідок травм шиї та грудної клітки,
потрапляння у трахею і стравохід сторонніх тіл, ускладнень після оперативних втручань на стравоході та
легенях тощо. У хворих виникають загрудинний біль, який посилюється під час дихання, ковтання і закидання
голови. Відзначається підвищення температури тіла, інтоксикація. На рентгенограмі у прямій і бічній проекції
помітно розширення тіні верхнього середостіння з нечітким хвилястим контуром і зміщеною назовні
середостінною плеврою, іноді зміщення трахеї. У випадку гнійного ураження і прориву стінок трахеї або
стравоходу можна виявити у порожнині сформованого абсцесу горизонтальний рівень рідини, а структура тіні
середостіння стає неоднорідною через повітря, що розшаровує його клітковину. Для виявлення перфорації
стравоходу виконують його контрастування.

29