1

Пацієнт чоловік 55 років звернувся в ЦПМСД зі скаргою на задишку,

зниження фізичної витривалості.

Завдання:
1. Провести опитування пацієнта, зібрати анамнез.
2. Оцінити дані фізикального обстеження.
3. Запросити у викладача результати необхідних додаткових лабораторно-
інструментальних методів дослідження, оцінити та інтерпретувати їх.
4. Сформулювати провідний синдром або діагноз (написати на бланку
рекомендацій).
5. Скласти маршрут пацієнта – призначити необхідні консультації
спеціалістів, додаткові методи обстеження, визначити місце початку лікування.
6. Надати рекомендації щодо лікування або надати невідкладну допомогу.
7. Надати рекомендації щодо первинної або вторинної профілактики
захворювання

Запитання Відповідь статиста

Чи пов’язана задишка з Задишка виникає при ходьбі.
фізичним навантаженням
Як давно з’явилась Задишка з’явилась в 45 років.
задишка
З чим по’вязано Збільшенням маси тіла більш ніж на 30 кг,
появлення задишки завершенням спортивних тренувань в 30 років,
загальним зменшенням фізичної активності
Чи проходили ви Лікувався в районній лікарні 5 років тому. Був
обстеження та лікування визначений діагноз Ожиріння.
з приводу зайвої ваги
Які рекомендації лікарів На протязі півроку дотримувався дієти.
по зниженню зайвої ваги
ви виконували
Чи маєте ви шкідливі Люблю смажену жирну їжу. Випиваю 3-4 л пива
звички (паління, на протязі тижня. Палю 1 пачку цигарок за добу.
надмірне вживання
алкоголю, вживання
жирної їжі).

Який стаж паління? 20- років

 2

Додаткові матеріали

Результати фізикального обстеження

Пацієнт гіперстенічної конституції з зайвою вагою. Зріст 170 см, маса тіла 105,
кг. Окружність талії – 120 см. Окружність таза – 85 см. WHR (відношення
окружності талії к окружності таза) 1,41. (N- 0,9 у чоловіків). Ідекс маси тіла
(ІМТ) -36,3. Блідість шкірних покривів. У легенях везикулярне ослаблене
дихання, хрипів немає. Межі відносної тупості серця: права і ліва не змінені.
Ліва на 3,0 см зміщена вліво від лівої середньо-ключичної лінії. При
аускультації серця тони серця ослаблені. Пульс нормального напруження . Над
аортою визначається акцент II тону. Живіт збільшений у розмірах за рахунок
абдомінального ожиріння, м'який безболісний. Печінка не збільшена.
Периферичних набряків немає.
АТ 150/90 мм. рт. ст.
ЧСС 80 уд. за 1 хв.
Пульс 80 уд. за 1 хв.
ЧД 20
Температура 36,6

Результати додаткових методів дослідження

Клінічний аналіз крові: Ер. 4,0 х 10 12 /л; НВ-140 г/л; КП- 0,9; Л-5,0 х 10 9/л,
еозинофіли-1%,базофіли-0%, палочкоядерні -5 %, сегментоядерні-60%,
лімфоцити- 27 %, моноцити – 7%. ШОЕ- 15 мм/ч
Біохімічний аналіз крові: Триглiцериди 2,5 ммоль/л (N<1,7)
Холестерин 7,21* ммоль/л (N<5)
Холестерин Лiпопротеїдiв Високої Щільності 1,08 ммоль/л (N- >1,0)
Холестерин Лiпопротеїдiв Низької Щільності 4,95* ммоль/л ( N <3)
Холестерин Ліпопротеїдів Дуже Низької Щільності 0,76 ммоль/л (N- 0,26-1,04)
Індекс атерогенності 5,68* (N 2-3)
Глюкоза 6,5 ммоль/л (N-4,0-5,5 ммоль/л)
Пероральний глюкозотолерантний тест через2 години після прийому 75 г
глюкози 8,0 ммоль/л (Нарушение толерантности к глюкозе – натощак 5,5 – 6,7
ммоль/л, через два часа после глюкозотолерантного теста – 7,8 – 11,1 ммоль/л)
 3

Рівень кортизолу в сиворотці крові – 8,5 мкг/дл

N (Утро (07:00-10:00): 6,2-19,4: Вечер (16:00-20:00): 2,3-11,9 мкг/дл)

Рівень ТТГ в сиворотці крові - 2,5 мЕд/л (N 0,4- 4,0 мЕд/л)

Рівень Т 3 в сиворотці крові – 4,0 пмоль/л (N 2,6 — 5,7 пмоль/л)
Рівень Т4 в сиворотці крові- 12,5 пмоль/л (N 9 — 22 пмоль/л)

Інструментальні
ЕКГ - Ритм синусовий. Відхилення ЕВС вліво. ЧСС 78 за 1 хв. Гіпертрофія
лівого шлуночка.
ЕхоКГ – клапанний апарат серця без патології, порожнина лівого шлуночка та
лівого передсердя не розширені, систолічна функція лівого шлуночка
збережена. Гіпертрофія міокарду лівого шлуночка.

4. Сформулювати провідний синдром або діагноз (написати на бланку

рекомендацій).
Провідний синдром: метаболічний, задишки.
Попередній діагноз:
ГХ? (І ступеня, ІІ стадії, високого ризику.) СН І зі збереженою ФВ. ФК ІІ.
Ожиріння ІІ ст. Порушення толерантності до глюкози. Дисліпідемія

5. Скласти маршрут пацієнта – призначити необхідні консультації спеціалістів,

додаткові методи обстеження, визначити місце початку лікування.

Необхідні консультації:
1. Кардіолога
2. Ендокринолога

Додаткові методи обстеження

1. ЗАС
2. БХ крові (глюкоза, глікозильований гемоглобін, АЛТ, АСТ, загальний
білірубін та його фракції, загальний білок та його фракції, креатинін, сечовина,
електроліти (К, Na), ШКФ)
3. Ліпідограма в динаміці
4. Коагулограма
5. Пульсоксиметрія
6. Вимірювання АТ на обох руках
7. Тест з дозованим фізичним навантаженням (тредміл)
 4

Місце початку лікування: ЦПМСД

6. Надати рекомендації щодо лікування або надати невідкладну допомогу.

Лікування
1. Регулярні фізичні навантаження (по 30 хв на день принаймні 5 днів на
тиждень)
2. Зниження маси тіла до рівня ІМТ 25 кг/м2
3. Обмеження вживання солі до 5-6 г на день
4. Обмеження вживання алкоголю до 20-30 г на день
5. Збільшити споживання овочів, фруктів з низьким глікемічним індексом,
цільозернових та молочних продуктів
6. Знизити вживання насичених та транс жирів
7. Кинути палити
8. Вимірювання АТ вдома впродовж 4 тижнів результат записувати в
щоденник
9. Еналаприл 10 мг 1р/добу
10. Амлодипін 5 мг 1р/добу
11. Аторвастатин 10 мг 1р/добу

7. Надати рекомендації щодо первинної або вторинної профілактики

захворювання
Дотримання рекомендацій сімейного лікаря, едокринолога, кардіолога.
Дотримання призначеного лікування та контроль показників АТ, глікемії.