Butler 

University
Access Provided by:

Osnove psihijatrije u primarnoj zdravstvenoj zaštiti: bihevioralno zdravlje u medicinskom okruženju

Poglavlje 3:  Model skrbi o mentalnom zdravlju

UVOD
Rezimirajmo gdje smo bili i kamo ide ovo poglavlje. Iz poglavlja 1 i 2 naučili ste da se mentalni poremećaji često javljaju kod pacijenata koji imaju fizičke
simptome kroničnih medicinskih poremećaja i/ili kroničnih medicinski neobjašnjivih simptoma (MUS). To znači da se kod svakog bolesnika s teškim
fizičkim simptomima koji onesposobljavaju također moramo aktivno raspitivati o povezanim psihološkim simptomima koji nas mogu dovesti do
dijagnoze komorbidnog psihičkog poremećaja.

U ovom poglavlju, prije predstavljanja specifičnih mentalnih poremećaja i njihovog liječenja, predstavljamo model zaštite mentalnog zdravlja
(MHCM), sveobuhvatni model za liječenje mentalnih poremećaja koje ćemo razmotriti. MHCM identificira aspekte liječenja koji su zajednički svim
mentalnim poremećajima. Kako napredujemo prema kasnijim poglavljima, pokazat ćemo kako su farmakološki i drugi tretmani specifičnih mentalnih
poremećaja integrirani u MHCM. (Iako se MHCM zapravo odnosi na sve interakcije u zdravstvu, mi ga nazivamo "mentalnim" jer su ti problemi daleko
složeniji i zahtijevaju ovaj sveobuhvatni okvir.)

MODEL NJEGE MENTALNOG ZDRAVLJA
MHCM ima 5 dimenzija koje se bave širokim rasponom često zanemarenih potreba u liječenju pacijenata s poremećajima mentalnog zdravlja:

1.  Uspostavite komunikaciju i učinkovit odnos kliničar­pacijent

2.  Educirati pacijenta

3.  Zadobiti predanost pacijenta liječenju

4.  Odredite ciljeve pacijenta

5.  Dogovorite određeni plan liječenja

Farmakološki i drugi tretmani specifični za svaki mentalni poremećaj koje predstavljamo u poglavljima 4 , 5 , 6 integrirani su u posljednju dimenziju ­
pregovaranje o planu liječenja. Liječenje mentalnih poremećaja, međutim, daleko je složenije od pukog propisivanja lijekova. Umjesto toga, također
zahtijeva druge 4 mjere o kojima sada detaljno raspravljamo.

 , 
MHCM ima široku konceptualnu pozadinu u teoriji samoodređenja, 1 2 zajedničkog donošenja odluka, 3­7 motivacijskog intervjuiranja, 8­10 socijalne
 ,   ,   ,   , 
kognitivne teorije, 11 12 i modela kronične skrbi. 7 13 14 Sveobuhvatna teorijska pozadina je općeniti sistemski biopsihosocijalni (BPS) model, 15 16 i
pristupi usmjereni na pacijenta potrebni za njegovu operacionalizaciju. 17­19 (prikaz, stručni).BPS model je u suprotnosti s trenutnim
biomedicinskim/biotehničkim modelom i njegovim izoliranim fokusom na bolesti. Integrira psihološki i društveni život pacijenta kako bi nadopunio
biološke ili bolesne aspekte biomedicinskog modela. Umjesto da pacijenta opisuje samo u terminima bolesti, BPS model ih opisuje iz perspektive
bolesti (biološke), psihološke i socijalne perspektive. Jedan izaziva ovu multifaktorijalnu bazu podataka, koristeći PCI umjesto izoliranog intervjua
usmjerenog na liječnika koji se koristi kada se fokusira samo na bolesti. 20

 , 
MHCM cijeni autonomiju pacijenta 21 22 i naglašava da dok je kliničar stručnjak za bolest i liječenje, pacijent je stručnjak za svoje životno iskustvo,
 ,   , 
potrebe, ograničenja i prioritete. 22 23 S fokusom MHCM­a na samokontrolu, 7 poticanje samoučinkovitosti (povjerenja) pacijenata je najvažnije. 11 12
Konačno, MHCM naglašava dogovoreni (a ne propisani) pristup s fokusom na partnerstvo s pacijentom, 24 čime se naglašava središnja važnost odnosa
 , 
kliničar­pacijent. 3 25Primjenjiv na sve poremećaje mentalnog zdravlja, specifičan način na koji se MHCM primjenjuje ovisi o vrsti i broju mentalnih
Downloaded 2022­12­26 1:50 P  Your IP is 159.242.234.2
Chapter 3: Mental Health Care Model,
poremećaja i specifičnim, jedinstvenim problemima koje predstavljaju. Page 1 / 15
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Slika 3­1 grafički prikazuje MHCM. Njegov središnji dio je interakcija usmjerena na pacijenta ( PCI ), a s njim su integrirana sljedeća 4 načela: Edukacija
pacijenta, postizanje C predanosti liječenju, uspostavljanje G  ciljeva za liječenje i N pregovaranje o specifičnom planu liječenja. Mnemotehničk i
  , 
Butler University
MHCM cijeni autonomiju pacijenta 21 22 i naglašava da dok je kliničar stručnjak za bolest i liječenje, pacijent je stručnjak za svoje životno iskustvo,
Access Provided by:
 ,   , 
potrebe, ograničenja i prioritete. 22 23 S fokusom MHCM­a na samokontrolu, 7 poticanje samoučinkovitosti (povjerenja) pacijenata je najvažnije. 11 12
Konačno, MHCM naglašava dogovoreni (a ne propisani) pristup s fokusom na partnerstvo s pacijentom, 24 čime se naglašava središnja važnost odnosa
 , 
kliničar­pacijent. 3 25Primjenjiv na sve poremećaje mentalnog zdravlja, specifičan način na koji se MHCM primjenjuje ovisi o vrsti i broju mentalnih
poremećaja i specifičnim, jedinstvenim problemima koje predstavljaju.

Slika 3­1 grafički prikazuje MHCM. Njegov središnji dio je interakcija usmjerena na pacijenta ( PCI ), a s njim su integrirana sljedeća 4 načela: Edukacija
pacijenta, postizanje C predanosti liječenju, uspostavljanje G  ciljeva za liječenje i N pregovaranje o specifičnom planu liječenja. Mnemotehničk i
ECGN koristan je za njihovo prisjećanje. Razmotrimo sada detaljnije ovih 5 načela i kako ih možete ugraditi u svoju praksu.

Slika 3­1.

Model zaštite mentalnog zdravlja (MHCM). PCI = interakcija usmjerena na bolesnika.

I. Interakcije usmjerene na pacijenta

Vještine usmjerene na pacijenta najkritičniji su aspekt liječenja mentalnih poremećaja. Kod raznih mentalnih poremećaja koje ćemo razmotriti u
 , 
poglavljima koja slijede, PCI je uvijek u središtu liječenja. 3 25 Ovdje opisujemo kako ih točno provoditi. 26 PCI vještine naglašavaju kako biti empatičan,
ključna varijabla u svim interakcijama. 27 PCI vještine također povećavaju komunikaciju i odnos kliničar­pacijent. 28 Znamo iz opsežne literature iu
medicini iu psihijatriji da je PCI povezana s poboljšanim zdravstvenim ishodima kao i s povećanim zadovoljstvom pacijenata i pridržavanjem lijekova te
 ,  , 
sa smanjenim kupovanjem liječnika i tužbama zbog nesavjesnog liječenja. 26 29 30 Doista, podaci pokazuju veći učinak liječenja iz odnosa s kliničarom
nego iz farmakoterapije za mentalne poremećaje. 31

Predstavljamo PCI model koji je jedinstven po tome što ima 4 kontrolirane istraživačke studije koje pokazuju da se temelji na dokazima. 32­36 PCI model
sažet je u tablici 3­1 i detaljno predstavljen u Smithovom intervjuu usmjerenom na bolesnika—metoda utemeljena na dokazima 26 ; nekoliko
demonstracijskih videokaseta PCI­a prati knjigu i lako ih je pogledati na web stranici Access Medicine McGraw­Hill (
www.accessmedicine.com/SmithsPCI ).

Tablica 3­1.
Model intervjuiranja usmjerenog na pacijenta

PATIENT­CENTERED INTERVIEWING METHOD
(5­STEPS, 21­SUBSTEPS)
Downloaded 2022­12­26 1:50 P  Your IP is 159.242.234.2
Chapter 3: Mental Health Care Model, Page 2 / 15
STEP 1—Setting the Stage for the Interview
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
1.  Welcome the patient
2.  Use the patient’s name
Predstavljamo PCI model koji je jedinstven po tome što ima 4 kontrolirane istraživačke studije koje pokazuju da se temelji na dokazima. 32­36 PCI model
Butler University
sažet je u tablici 3­1 i detaljno predstavljen u Smithovom intervjuu usmjerenom na bolesnika—metoda utemeljena na dokazima 26 ; nekoliko
Access Provided by:
demonstracijskih videokaseta PCI­a prati knjigu i lako ih je pogledati na web stranici Access Medicine McGraw­Hill (
www.accessmedicine.com/SmithsPCI ).

Tablica 3­1.
Model intervjuiranja usmjerenog na pacijenta

PATIENT­CENTERED INTERVIEWING METHOD
(5­STEPS, 21­SUBSTEPS)

STEP 1—Setting the Stage for the Interview
1.  Welcome the patient
2.  Use the patient’s name
3.  Introduce yourself and identify your specific role
4.  Ensure patient readiness and privacy
5.  Remove barriers to communication (sit down)
6.  Ensure comfort and put the patient at ease

STEP 2—Chief Concern/Agenda Setting
1.  Indicate the time available for the visit
2.  Forecast what you would like to have happen in the interview; for example, check blood pressure
3.  Obtain a list of all issues the patient wants to discuss; for example, specific symptoms, requests, expectations, understanding
4.  Summarize and finalize the agenda; negotiate specifics if there are too many agenda items

STEP 3—Opening the History of Present Illness (HPI)
1.  Start with open­ended beginning question focused on the Chief Concern
2.  Use “non­focusing” open­ended skills (attentive listening): silence, neutral utterances, nonverbal encouragement
3.  Obtain additional data from nonverbal sources: nonverbal cues, physical characteristics, autonomic changes, accouterments, and environment

STEP 4—Continuing the Patient­Centered History of Present Illness (HPI)
1.  Elicit physical symptom story—obtain a description of the physical symptoms using focusing open­ended skills
2.  Elicit personal and social story—develop the more general personal/social context of the physical symptoms using focusing open­ended skills
3.  Elicit emotional story—develop an emotional focus using emotion­seeking skills
4.  Respond to feelings/emotions—address the emotion(s) using emotion­handling skills
5.  Proširite priču—nastavite izazivati daljnji osobni i emocionalni kontekst, pozabavite se osjećajima/emocijama koristeći otvorene vještine fokusiranja,
vještine traženja emocija, vještine rukovanja emocijama

KORAK 5—Prijelaz na kliničko­centriranu povijest sadašnje bolesti (HPI)
1.  Dajte kratak sažetak svog razumijevanja
2.  Provjerite njegovu točnost
3.  Navedite da će se i sadržaj i stil upita promijeniti ako je pacijent spreman

Svaka interakcija s novim ili naknadnim pacijentom mentalnog zdravlja započinje PCI­om, sažetom ovdje:

Koraci 1 i 2 postavljaju pozornicu i razvijaju plan za interakciju. Oni se pripremaju za dijelove usmjerene na pacijenta koji će uslijediti u koracima
3 i 4. Vidi tablicu 3­1 za specifične stavke podkoraka kojima se treba pozabaviti u koracima 1 i 2. U koraku 2, posebno je važno izvući puni plan,
često pitajući , "Što drugo?" ili „Još nešto? Želim biti siguran da pokrivamo sve o čemu danas želite govoriti.” Nakon završetka dnevnog reda,
kliničar prelazi na korake 3 i 4 govoreći: "Recite mi više o (glavnoj pritužbi, kao što je bol u prsima ili zabrinutost)." Kod pacijenata s mentalnim
zdravljem s mnogo pritužbi, osobito kada se prvi put vide, pažljivo postavljanje dnevnog reda gotovo će uvijek spriječiti frustrirajuću pojavu novih
stavki koje se pojavljuju na kraju interakcije.
Downloaded 2022­12­26 1:50 P  Your IP is 159.242.234.2
Koraci 3 i 4 generiraju pacijentovu priču koja se sastoji od 26 :
Chapter 3: Mental Health Care Model, Page 3 / 15
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Priča o fizičkim simptomima odražava kroničnu MUS i/ili komorbiditetnu bolest i primjenjiva je u bolesnika samo s bolešću, kao i kod onih s
MUS­om ili mentalnim poremećajima. Kliničar više puta koristi otvorene vještine (npr. "proširi bol u prsima") u trajanju od jedne minute kako
 3 i 4. Vidi tablicu 3­1 za specifične stavke podkoraka kojima se treba pozabaviti u koracima 1 i 2. U koraku 2, posebno je važno izvući puni plan,
Butler University
često pitajući , "Što drugo?" ili „Još nešto? Želim biti siguran da pokrivamo sve o čemu danas želite govoriti.” Nakon završetka dnevnog reda,
Access Provided by:
kliničar prelazi na korake 3 i 4 govoreći: "Recite mi više o (glavnoj pritužbi, kao što je bol u prsima ili zabrinutost)." Kod pacijenata s mentalnim
zdravljem s mnogo pritužbi, osobito kada se prvi put vide, pažljivo postavljanje dnevnog reda gotovo će uvijek spriječiti frustrirajuću pojavu novih
stavki koje se pojavljuju na kraju interakcije.

Koraci 3 i 4 generiraju pacijentovu priču koja se sastoji od 26 :

Priča o fizičkim simptomima odražava kroničnu MUS i/ili komorbiditetnu bolest i primjenjiva je u bolesnika samo s bolešću, kao i kod onih s
MUS­om ili mentalnim poremećajima. Kliničar više puta koristi otvorene vještine (npr. "proširi bol u prsima") u trajanju od jedne minute kako
bi razvio priču o fizičkim simptomima pacijentovim vlastitim riječima. Ovdje prvi put saznajete o kroničnim tjelesnim simptomima mentalno
oboljelih pacijenata. Ovdje ih možda nećete dobiti sve, a sve nejasne pojedinosti ponovno se razmatraju kasnije u dijelovima interakcije
usmjerenim na kliničara.

Osobna priča odražava psihološki i društveni kontekst priče o fizičkim simptomima. Ponavljajući korištenje otvorenih vještina tijekom
sljedeće 1 do 2 minute, kliničar pomaže usredotočiti se na osobne dimenzije koje su se pojavile kada je pacijent ispričao svoju fizičku priču
(npr. "reci mi više o gubitku posla zbog boli" ili " rekao si da ti je žena uzrujana”). Tijekom ovog dijela čut ćete psihološke simptome i druge
dimenzije pacijentovog problema mentalnog zdravlja, ponovno utvrđujući dodatne pojedinosti kasnije kada kliničar bude središte.

Emocionalna priča odražava emocije vezane uz fizičku i osobnu priču. 26 Korištenjem novog skupa vještina, vještina traženja emocija , kliničar
se izravno raspituje o emocijama 37; na primjer, "kako ste se emocionalno osjećali kad ste izgubili posao?" Ako se nakon 2 do 3 pokušaja
ovim izravnim upitom ne izazovu nikakve emocije, kliničar ispituje neizravno, pitajući kakav je utjecaj bolest imala na njih i/ili na njihovu
obitelj ili pita što pacijenti misle da uzrokuje situaciju. Kliničar čak može predložiti da bi drugi mogli biti "uznemireni" u ovoj situaciji kao
način poticanja emocija; na primjer, "Mislim da bih bio uzrujan da mi se to dogodi." Ideja je ovdje izazvati emocije. Nakon što se dobije neka
emocija, bitno je dobro je razumjeti, pa je potrebno nekoliko otvorenih pitanja da bi se postiglo to razumijevanje.

Odgovaranje na emociju: Sada imamo potpunu biopsihosocijalnu priču, koja se sastoji od fizičke priče ili priče o bolesti te psihološke i
socijalne priče, uključujući emocionalne reakcije pacijenta. Što sada? Jesmo li dotakli vaš najveći strah, pacijenta koji izražava emocije? Dok
su vam učitelji često govorili da "budete empatični", rijetko su ukazivali kako točno to učiniti. Ipak, mnogi se kliničari osjećaju bespomoćno ili
zbunjeno kada njihovi pacijenti postanu emocionalni, na primjer, s nelagodom se pitaju: “Što da radim? On plače.” Shodno tome, osmislili
smo učinkovit način da se nosimo s tim.

U našem modelu identificirali smo četiri empatijske vještine , koje se ponekad opisno nazivaju vještinama rukovanja emocijama, 37 koje vam
pomažu odgovoriti na pacijentove emocije:

N azovite emociju

Razumijete emociju

P oštujte emocije

P o d ržite emocije

Opoziva ih mnemotehnika NURS . 26 Na primjer, kliničar bi mogao reći,

“Bio si prilično ljut (imenovanje)

Mogu to razumjeti (razumijevanje) nakon svega što si prošao (poštujući)

Hvala što ste to podijelili (s poštovanjem)

To mi pomaže da bolje zadovoljim vaše potrebe (podrška)."

Dakle, pružatelj usluga će “ NUS emociju” nakon što ju je izazvao i razumio. Čovjek to čini opetovano kako se pojavljuju nove emocije ili

ponovno izbijaju stare. Možete vidjeti kako su NURS vještine posebno potrebne u razgovorima punim napetosti, na primjer, oko neslaganja
oko korištenja opioida ili straha od uzimanja antidepresiva; alternativno, oni su jednako korisni za nekoga tko je depresivan jer umire od
raka pluća. Obično ne treba više od 3 do 5 minuta da se dođe do ove točke, a zatim se prelazi na korak 5.

Korak 5 je vrlo kratak i signalizira pacijentu da će doći do promjene u stilu ispitivanja, gdje će kliničar postavljati mnogo više pitanja osmišljenih
kako bi odredio potrebne detalje priče u dijelu intervjua koji je usmjeren na kliničara. Na primjer, počevši s komentarom NURS­a, korak 5 prijelaza
Downloaded 2022­12­26 1:50 P  Your IP is 159.242.234.2
bi mogao biti: “…imate ovu bol u leđima 5 godina i još je gore, to je bilo jako teško (s poštovanjem), pa da vidimo što možemo učiniti radeći
Chapter 3: Mental Health Care Model, Page 4 / 15
zajedno ovdje (podržavajući). Želio bih sada promijeniti brzinu i postaviti nekoliko pitanja kako bih dobio pojedinosti koje su mi potrebne o bolu
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
u prsima i visokom krvnom tlaku koji ste spomenuli. Da li je to u redu?" Alternativno, ako ste već čuli za pacijentove probleme s mentalnim
zdravljem, kao što je depresija, uključite to u sažetak, "...promjeni brzinu ... pojedinosti o tome kako se osjećaš depresivno."
 ponovno izbijaju stare. Možete vidjeti kako su NURS vještine posebno potrebne u razgovorima punim napetosti, na primjer, oko neslaganja
Butler University
oko korištenja opioida ili straha od uzimanja antidepresiva; alternativno, oni su jednako korisni za nekoga tko je depresivan jer umire od
Access Provided by:
raka pluća. Obično ne treba više od 3 do 5 minuta da se dođe do ove točke, a zatim se prelazi na korak 5.

Korak 5 je vrlo kratak i signalizira pacijentu da će doći do promjene u stilu ispitivanja, gdje će kliničar postavljati mnogo više pitanja osmišljenih
kako bi odredio potrebne detalje priče u dijelu intervjua koji je usmjeren na kliničara. Na primjer, počevši s komentarom NURS­a, korak 5 prijelaza
bi mogao biti: “…imate ovu bol u leđima 5 godina i još je gore, to je bilo jako teško (s poštovanjem), pa da vidimo što možemo učiniti radeći
zajedno ovdje (podržavajući). Želio bih sada promijeniti brzinu i postaviti nekoliko pitanja kako bih dobio pojedinosti koje su mi potrebne o bolu
u prsima i visokom krvnom tlaku koji ste spomenuli. Da li je to u redu?" Alternativno, ako ste već čuli za pacijentove probleme s mentalnim
zdravljem, kao što je depresija, uključite to u sažetak, "...promjeni brzinu ... pojedinosti o tome kako se osjećaš depresivno."

Intervju usmjeren na kliničara: korištenjem zatvorenih vještina, izvlače se značajni detalji o, recimo, boli, lijekovima, suicidalnosti, prethodnom
liječenju depresije i drugim važnim podacima potrebnim za dovršavanje HPI­a za mentalne i fizičke poremećaje. Kao što znate, također dobivamo
mnogo rutinskih informacija, kao što je pacijentova prošla medicinska povijest i socijalna povijest. U ovoj točki također utvrđujete potrebne detalje
priče o mentalnom zdravlju; na primjer, pitajte o depresiji ako postoji sumnja, ali još nije spomenuta, lijekovima koji se koriste, suicidalnim mislima,
prethodnim hospitalizacijama ili zlostavljanju. U 4. , 5. , 6. poglavlju čut ćete pojedinosti o informacijama potrebnim za mentalno oboljele pacijente, a u
7. poglavljupredstavljamo format za cijeli psihijatrijski intervju, uključujući dimenzije usmjerene na pacijenta i kliničara.

Dok se PCI do ove točke dogodio na početku intervjua, mi nastavljamo koristiti njegove otvorene i empatijske vještine (NURS) povremeno tijekom faze
usmjerene na kliničara i faze liječenja. Na kraju interakcije, kada opisujemo liječenje, provodimo ostatak MHCM­a, koji sada opisujemo.

Pogledajte pregled tablice 3­2 za preostale dijelove MHCM­a.

Tablica 3­2.
Model zaštite mentalnog zdravlja (MHCM)

Obrazovanje
1.  PITAJ — “Što razumiješ”
a. Njihov problem/dijagnoza, zašto ga imaju, njegov ishod
b. Ono što žele da bude učinjeno
2.  REĆI
"Imam dobre vijesti"
a. Clarify misunderstandings and what needs to be done
b. Ominous conditions not found (from prior workup)
c. More testing/consultation not now necessary
i. You will follow­up for any change
d. You know diagnosis; eg, depression, anxiety, chronic pain, prescription substance disorder, alcoholism (and comorbid medical problem)—
name/explain it
“You Need Better Treatment”
e. Depression (anxiety) makes pain (other symptom) worse → needs medication
i. Problem is “real” or “not in head” (not a “psych case”)
f. Addicting prescription medications (opioids, benzodiazepines, stimulants) make pain and depression worse → need to slowly taper and
discontinue
g. Need to stop or cut down alcohol use
3.  ASK—“To be sure I’ve not been confusing, please summarize what you’ve heard”

Commitment
1.  ASK—“Are you committed to treatment?”
2.  TELL—“You need to be active, I can’t do it by myself “
3.  ASK—“Please summarize your commitment”

Goals
1.  Obtain long­term goals

Negotiate Plan
1.  ALL plans are scheduled—nothing is “as needed”
2.  Medications—details of the following examples to follow in next 3 chapters
Downloaded 2022­12­26 1:50 P  Your IP is 159.242.234.2
a.  Antidepressant—for depression or anxiety
Chapter 3: Mental Health Care Model, Page 5 / 15
b.  Trazodone—for sleep
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
c.  Naltrexone—for alcohol withdrawal
3.  Addicting medications (prescription opioid, benzodiazepine and amphetamine detoxification often require referral)
Pogledajte pregled tablice 3­2 za preostale dijelove MHCM­a. Butler University
Access Provided by:
Tablica 3­2.
Model zaštite mentalnog zdravlja (MHCM)

Obrazovanje
1.  PITAJ — “Što razumiješ”
a. Njihov problem/dijagnoza, zašto ga imaju, njegov ishod
b. Ono što žele da bude učinjeno
2.  REĆI
"Imam dobre vijesti"
a. Clarify misunderstandings and what needs to be done
b. Ominous conditions not found (from prior workup)
c. More testing/consultation not now necessary
i. You will follow­up for any change
d. You know diagnosis; eg, depression, anxiety, chronic pain, prescription substance disorder, alcoholism (and comorbid medical problem)—
name/explain it
“You Need Better Treatment”
e. Depression (anxiety) makes pain (other symptom) worse → needs medication
i. Problem is “real” or “not in head” (not a “psych case”)
f. Addicting prescription medications (opioids, benzodiazepines, stimulants) make pain and depression worse → need to slowly taper and
discontinue
g. Need to stop or cut down alcohol use
3.  ASK—“To be sure I’ve not been confusing, please summarize what you’ve heard”

Commitment
1.  ASK—“Are you committed to treatment?”
2.  TELL—“You need to be active, I can’t do it by myself “
3.  ASK—“Please summarize your commitment”

Goals
1.  Obtain long­term goals

Negotiate Plan
1.  ALL plans are scheduled—nothing is “as needed”
2.  Medications—details of the following examples to follow in next 3 chapters
a.  Antidepressant—for depression or anxiety
b.  Trazodone—for sleep
c.  Naltrexone—for alcohol withdrawal
3.  Addicting medications (prescription opioid, benzodiazepine and amphetamine detoxification often require referral)
a.  Determine present dose
b.  Regularize dose schedule—no PRN dosing regimens
c.  Start taper at 1 pill/day each week
d.  Ask them to think about which pill in their dosing schedule they can stop at the next visit
4.  Symptomatic and other medication for medical problem
5.  Program vježbi —odredite trenutnu razinu → odredite malo povećanje
6.  Društvena aktivnost —odredite sadašnju razinu → odredite malo povećanje
7.  Redoviti kontrolni pregledi
8.  Neka pacijent sažme plan liječenja
9.  Pohvalite pacijenta za predanost
10.  Ostali aspekti plana liječenja (opuštanje, dijeta, PT, OMT)—kasnije
11.  Nemojte savjetovati dodatne testove ili konzultacije (osim PT ili OMT)

TRAŽITE EMOCIJE i koristite NURS na svakom koraku
Downloaded 2022­12­26 1:50 P  Your IP is 159.242.234.2
Chapter 3: Mental Health Care Model, Page 6 / 15
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
II. Educirajte pacijenta

Edukacija bolesnika je prvi korak u liječenju. Samo davanje informacija i govorenje pacijentima što trebaju učiniti nije adekvatna edukacija. Da bismo
 9.  Pohvalite pacijenta za predanost
10.  Ostali aspekti plana liječenja (opuštanje, dijeta, PT, OMT)—kasnije Butler University
11.  Nemojte savjetovati dodatne testove ili konzultacije (osim PT ili OMT) Access Provided by:

TRAŽITE EMOCIJE i koristite NURS na svakom koraku

II. Educirajte pacijenta

Edukacija bolesnika je prvi korak u liječenju. Samo davanje informacija i govorenje pacijentima što trebaju učiniti nije adekvatna edukacija. Da bismo
pravilno educirali pacijenta, prvo utvrđujemo njihovo sadašnje razumijevanje , njihove misli i zabrinutosti o dijagnozi i liječenju, kako misle da bi
njihova dijagnoza trebala biti označena i koji tretman preferiraju. Nakon što saznamo što već znaju i misle da bi se trebalo dogoditi, možemo razjasniti
svaki nesporazum i obavijestiti ih o našoj preporuci. Na kraju, molimo ih za razumijevanje onoga o čemu smo razgovarali i preporučili. Ovaj takozvani
format "pitaj­kaži­pitaj" pokazao se vrlo učinkovitim.

Pogledajmo sada pobliže te različite aspekte.

Utvrdite pacijentovo razumijevanje. (PITAJ)

Možda već imamo neke informacije o pacijentovim interesima iz ranijih dijelova intervjua, usmjerenih na pacijenta i kliničara. Sada dublje ulazimo u
njihova uvjerenja i shvaćanja o svom problemu i onome što misle da bi trebalo učiniti. Oni ponekad znaju gotovo sve, dok ponekad možda ne znaju
neke vrlo osnovne činjenice i/ili imaju neka pogrešna shvaćanja. Moramo razumjeti njihov takozvani eksplanatorni model. 38Fazu liječenja možemo
započeti riječima: "Dakle, kako shvaćate svoj problem, što mislite da se treba dogoditi?" Postavljanjem tako jednostavnog pitanja obično se lako
navede pacijenta da podijeli svoje razumijevanje liječenja, ali ako se to ne dogodi, nastavljamo koristiti otvorena pitanja sve dok ne razjasnimo njihovu
perspektivu o tome kakav bi trebao biti njihov tretman.

Konkretno, može biti važno steći pacijentovo razumijevanje bolesti, MUS­a ili problema mentalnog zdravlja, mogućnosti liječenja i prognozu sa i bez
liječenja. 23 Na primjer, studija je pokazala da pacijenti češće preferiraju savjetovanje nego lijekove za depresiju, smatrajući potonje stvaranjem
ovisnosti, a prvo lijekom koji bolje rješava korijen problema. 39 Na ovaj način otkrivamo i druge potencijalne nesuglasice; na primjer, pacijent misli da
su narkotici korisni za kroničnu bol.

Obavijestite pacijenta ako je potrebno i dajte preporuku za liječenje. (REĆI )

OBAVIJESTITI. Nakon što ste razumjeli pacijentove eksplanatorne modele, trebate dati informacije potrebne da ispravite sve nedostatke u njihovom
znanju ili bilo kakve nesporazume koje bi mogli imati. Upravo u ovoj točki također biste trebali razjasniti svoje obrazloženje za sva neslaganja, koristeći
NURS da poboljšate svoj odnos s pacijentom tijekom interakcije koja može biti napeta. Uvijek pokažite da razumijete njihovo gledište iako se možda ne
slažete ili se ne možete povinovati—i priznajte njihovu tešku situaciju i izrazite da želite raditi s njima.

PREPORUČI. Sada dajte svoju preporuku, prvo iznoseći najvažniju točku koristeći kratke jasne izjave i izbjegavajući medicinski žargon. Ostala pitanja
mogu se riješiti nakon što pacijent razumije prvo. Ponovno se mogu pojaviti neslaganja i ugroziti odnos kliničar­pacijent; na primjer, žele narkotike, a
vi mislite da je drugi pristup bolji. Izazovite njihove emocije, razvijte njihovo razumijevanje i NJUJITE ih—naglašavajući da uvijek želite učiniti ono što je
najbolje za njih i da davanje narkotika ne pomaže. Budite puni poštovanja, jasni i čvrsti – i nemojte se svađati.

Odredite razumijevanje pacijenta za vaš unos. (PITAJ)

Sada utvrđujemo je li pacijent razumio preporuke. Najbolje je uokviriti ovaj napor na način koji ne dovodi u pitanje njihovo pamćenje, obično govoreći
nešto poput: „Razgovarali smo o mnogočemu i želim biti siguran da nisam nešto zbunio. Možete li mi reći što ste shvatili o našoj raspravi?" Ako i dalje
postoje nesporazumi, moraju se ispraviti, ponovno nastavljajući koristiti NURS vještine s materijalom nabijenim emocijama.

Neki primjeri u kojima često trebamo ispraviti nesporazum o zdravstvenom stanju i/ili preporučenom liječenju uključuju

Za kronični MUS (kronična bol)—objasnite da zloslutna stanja nisu pronađena; da operacija, daljnje pretrage i konzultacije nisu potrebni; da je
problem fizički i stvaran, a ne “u njihovoj glavi”; koja je njihova somatska dijagnoza (npr. iritabilni kolon) i njezin mehanizam; da su stres,
depresija i anksioznost dio problema i da im se može pomoći lijekovima; i taj lijek nije vjerojatan, ali mogu očekivati poboljšanje i bolje upravljanje
simptomima.

Za zlouporabu lijekova na recept—objasnite da narkotici i sredstva za smirenje pogoršavaju problem boli i uzrokuju depresiju; da ih je potrebno
polako smanjivati i prekidati; da ako se lijekovi polako ukidaju dok se koriste bolji lijekovi, oni neće patiti od reakcija ustezanja; da ne savjetujete
Downloaded 2022­12­26 1:50 P  Your IP is 159.242.234.2
iznenadni “cold turkey” prekid.
Chapter 3: Mental Health Care Model, Page 7 / 15
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Za depresiju i/ili anksioznost ­ objasnite da nisu "psihički slučaj"; da nisu "alergični" na antidepresive i da njihova prijašnja negativna iskustva
najvjerojatnije odražavaju jednostavne nuspojave koje se mogu kontrolirati smanjenjem doze ili korištenjem drugog antidepresiva; da nuspojave
 problem fizički i stvaran, a ne “u njihovoj glavi”; koja je njihova somatska dijagnoza (npr. iritabilni kolon) i njezin mehanizam; da su stres,
Butler University
depresija i anksioznost dio problema i da im se može pomoći lijekovima; i taj lijek nije vjerojatan, ali mogu očekivati poboljšanje i bolje upravljanje
Access Provided by:
simptomima.

Za zlouporabu lijekova na recept—objasnite da narkotici i sredstva za smirenje pogoršavaju problem boli i uzrokuju depresiju; da ih je potrebno
polako smanjivati i prekidati; da ako se lijekovi polako ukidaju dok se koriste bolji lijekovi, oni neće patiti od reakcija ustezanja; da ne savjetujete
iznenadni “cold turkey” prekid.

Za depresiju i/ili anksioznost ­ objasnite da nisu "psihički slučaj"; da nisu "alergični" na antidepresive i da njihova prijašnja negativna iskustva
najvjerojatnije odražavaju jednostavne nuspojave koje se mogu kontrolirati smanjenjem doze ili korištenjem drugog antidepresiva; da nuspojave
obično nestaju nakon otprilike tjedan dana; da antidepresivi ne stvaraju ovisnost; zašto se protiv tjeskobe uzimaju antidepresivi; zašto se pacijent
možda neće osjećati bolje nakon 1 tjedna liječenja.

III. Posvećenost liječenju

Druga žbica MHCM kotača, neophodna za samoupravljanje, ide brže. Da bi liječenje bilo učinkovito, pacijent mora preuzeti odgovornost i postati
 , 
partner u njemu. 7 24 Tijekom gore navedene faze edukacije, kliničar će preporučiti pristup liječenju; na primjer, smanjenje narkotika, uzimanje
antidepresiva i vježbanje. Ovdje je bitno da se pacijent izričito slaže s preporukom. Kliničar olakšava obvezu naznačujući da će redovito raditi s
pacijentom i da će ispunjavati svoje obveze, kao što je davanje lijekova, ali da također moraju čuti izričitu predanost planu liječenja od pacijenta. 40­42
(prikaz, stručni).Na primjer, kliničar bi mogao reći: “... dakle, to je ono što ću učiniti, ali moram čuti da se slažete. Ovdje ćete također morati puno učiniti da

naš rad bude uspješan; jesi li predan?" Važno je da pacijenti verbaliziraju ovu predanost i čuju sebe kako govore da su predani liječenju. Često su
značajni drugi uključeni i njihov dogovor je također važan. Kliničar može kasnije imati problema s nepridržavanjem lijekova ili drugih aspekata
liječenja, a obveza se mora ponovno uspostaviti, ponekad pri svakom posjetu.

Ako se pacijenti ne obvežu ili se kasnije pokažu otporni na pridržavanje plana liječenja unatoč jačanju potrebe za njihovom predanošću, kliničari prvo
procjenjuju sebe kako bi bili sigurni da ne utječu nepovoljno na njihov odnos s pacijentom; na primjer, biti nestrpljiv, djelovati nezainteresirano ili biti
previše popustljiv. Zatim, pod pretpostavkom da otpor pacijenta nije posljedica kliničareve uloge, kliničar treba dati do znanja pacijentu da ne može
nastaviti ispunjavati svoj dio ako se pacijent ne pridržava svog; na primjer, pacijent ne uzima propisani antidepresiv, ne slijedi propisani program
tjelovježbe i ne dolazi na kontrolne preglede prema rasporedu, ali i dalje želi dopunu narkotika putem telefona. Ako već nije učinjeno, potpisuje se
pismeni ugovor,uključujući dogovor o kriterijima za otpuštanje iz liječničke skrbi. Iako je, prema našem iskustvu, otpuštanje pacijenta s njege
neuobičajeno, postoje povremeni trenuci kada je to neophodno.Poglavlje 6 pruža više pojedinosti o ugovorima i drugim aspektima zlouporabe
opioida na recept.

IV. Ciljevi liječenja

 , 
Treći krak MHCM kotača fokusiran je na ciljeve. Postavljanje ciljeva važno je za učinkovito upravljanje i promjenu mentalnog zdravlja. 7 23Često
pacijenti mogu biti utučeni veličinom svojih bolesti; na primjer, dijabetes, depresija, zatajenje srca, ovisnost o opioidima na recept ili bilo koja
kombinacija takvih ozbiljnih zdravstvenih problema. Ovo emocionalno preopterećenje može zamagliti prepoznavanje pozitivnih aspekata njihovih
života i stvari koje su im važne. Iako sam odnos kliničar­pacijent pomaže u rješavanju ovoga, moramo također poticati prepoznavanje onoga što život
čini vrijednim življenja, što je važno u budućnosti i čega je njima bilo važno a čega su se morali odreći. Dok ciljeve treba generirati pacijent, kliničar
olakšava proces postavljanja ciljeva. Uobičajeni ciljevi uključuju smanjenje simptoma, bolje funkcioniranje, poboljšane odnose, povratak na posao/
školu, vidjeti unuka da diplomira i odlazak na stadion ili u crkvu.Ovi dugoročni ciljevi pacijenta operacionalizirani su sljedećim planom liječenja, koji će
uključivati nekoliko kratkoročnih ciljeva nakon svakog posjeta ("domaća zadaća").

V. Pregovarajte o planu liječenja

U četvrtoj žbici MHCM kotača pojavljuju se specifični planovi liječenja. Ovdje se raspravlja i primjenjuje lijekove koje ćete naučiti u poglavljima 4 , 5 , 6 .
Sljedeći pregled sadrži primjere za svaku kategoriju i nije specifičan ni za jedan uvjet, niti je iscrpan. Općenito, što više zdravih stvari možemo natjerati
pacijente da rade, to će oni imati veći uspjeh u upravljanju ili ublažavanju simptoma.

Za tretmane koji se primjenjuju na mnoge poremećaje mentalnog zdravlja, ovdje proširujemo našu raspravu. Skraćeni unosi nipošto nisu potpuni i
radije su ograničeni primjeri, neki prošireni kasnije u tekstu.

Lijekovi (početni i kasniji posjeti)

Mentalni poremećaji (korišteni uobičajeni farmakološki pristupi)
Downloaded 2022­12­26 1:50 P  Your IP is 159.242.234.2
Chapter 3: Mental Health Care Model,
Antidepresivi Page 8 / 15
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Antipsihotici
Za tretmane koji se primjenjuju na mnoge poremećaje mentalnog zdravlja, ovdje proširujemo našu raspravu. Skraćeni unosi nipošto nisu potpuni i
Butler University
radije su ograničeni primjeri, neki prošireni kasnije u tekstu.
Access Provided by:

Lijekovi (početni i kasniji posjeti)

Mentalni poremećaji (korišteni uobičajeni farmakološki pristupi)

Antidepresivi

Antipsihotici

Raspored smanjivanja za narkotike i/ili benzodiazepine

Medicinski poremećaji (uobičajeni primjeri)

Hidroklorotiazid

atorvastatin

Beta­blokator

Nefarmakološki tretmani (početni i kasniji posjeti)

Mentalni poremećaji

Ugovor o lijekovima za narkotike ili benzodiazepine

Provjere na droge za narkotike ili benzodiazepine

Upućivanje psihijatru ili specijalistu za savjetovanje; na primjer, za desenzibilizaciju u paničnom poremećaju ili ECT u teškoj depresiji ili
psihoterapiji

Medicinski poremećaji

Paracenteza

Kolonoskopija

Alergološko testiranje

Povećana tjelesna aktivnost (početni i kasniji posjeti)

Program tjelesnih vježbi:Ovo je dobra ideja za većinu mentalno oboljelih pacijenata, uključujući one koji su prilično onesposobljeni i
onesposobljeni. Kliničar identificira pacijentovu osnovnu tjelesnu aktivnost, a zatim pregovara što može raditi prema redovnom rasporedu.
Prilikom svakog sljedećeg posjeta, dogovara se povećanje ako je moguće, lagano se gura, ali ne inzistira. Upozorenje da se pridržavate određenog
rasporeda je važno jer će neki pretjerati u svojoj želji da se poboljšaju i to će stvoriti nova napetost mišića koja će ih unazaditi. Mnogi pacijenti će
biti prilično oslabljeni i planovi vježbanja mogu se činiti minijaturni; na primjer, hodajte do poštanskog sandučića jednom dnevno, hodajte gore
jednom dnevno. Važno čak i na ovim niskim razinama, program se progresivno povećava, tražeći od pacijenta da odluči što još može učiniti pri
sljedećem posjetu,kao što je penjanje uz stepenice dva puta dnevno i hodanje do poštanskog sandučića 3 puta dnevno. Zdraviji pacijenti će
naravno početi s višim razinama; na primjer, hodajte oko bloka 3 puta dnevno; trčite 3 puta tjedno.

Preporuka za fizikalnu terapiju: Fizikalna terapija nije alternativa programu kućnog vježbanja, ali može biti dodatak za one koji su teško oštećeni
i/ili onesposobljeni, naravno usklađujući preporuke sa stanjem i željama pacijenta.

Osteopatska manipulativna terapija: Utvrdili smo da je osteopatska manipulativna terapija, koju ne treba brkati s kiropraktičkim tretmanima, vrlo
korisna, ali njena dostupnost nije široko rasprostranjena.

Povećana društvena aktivnost (početni i kasniji posjeti)

Mnogi pacijenti će zbog svojih zdravstvenih problema uvelike ograničiti svoje društvene aktivnosti. Budući da su društvene aktivnosti kritične za
mentalno zdravlje i dobrobit, važno je istražiti koje su aktivnosti pacijenti odustali, a koje bi nastavili da su u mogućnosti. Zamolivši ih da odluče, uz
vašu podršku, što bi sada mogli učiniti kao dio svog liječenja kako bi se vratili u bolji život, pacijent postaje motiviraniji za nastavak svojih društvenih
Downloaded 2022­12­26 1:50 P  Your IP is 159.242.234.2
aktivnosti. Na primjer, vaš bi pacijent u početku mogao predložiti da bi se želio vratiti jednom tjednom odlasku u crkvu; pri svakom sljedećem posjetu
Chapter 3: Mental Health Care Model, Page 9 / 15
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
pronađite koje bi dodatne aktivnosti mogli raditi, poput igranja bridža jednom tjedno uz crkvu. Kako postižu te male korake, kasnije mogu dodati
posjete bliskoj rodbini, odlazak u kino,te posjećivanje koncerata ili predstava kao moguće aktivnosti koje ih izvlače iz kuće i/ili druženja s ljudima.
 korisna, ali njena dostupnost nije široko rasprostranjena.
Butler University
Povećana društvena aktivnost (početni i kasniji posjeti)
Access Provided by:

Mnogi pacijenti će zbog svojih zdravstvenih problema uvelike ograničiti svoje društvene aktivnosti. Budući da su društvene aktivnosti kritične za
mentalno zdravlje i dobrobit, važno je istražiti koje su aktivnosti pacijenti odustali, a koje bi nastavili da su u mogućnosti. Zamolivši ih da odluče, uz
vašu podršku, što bi sada mogli učiniti kao dio svog liječenja kako bi se vratili u bolji život, pacijent postaje motiviraniji za nastavak svojih društvenih
aktivnosti. Na primjer, vaš bi pacijent u početku mogao predložiti da bi se želio vratiti jednom tjednom odlasku u crkvu; pri svakom sljedećem posjetu
pronađite koje bi dodatne aktivnosti mogli raditi, poput igranja bridža jednom tjedno uz crkvu. Kako postižu te male korake, kasnije mogu dodati
posjete bliskoj rodbini, odlazak u kino,te posjećivanje koncerata ili predstava kao moguće aktivnosti koje ih izvlače iz kuće i/ili druženja s ljudima.

Možda će vam biti učinkovitije baviti se ovim aktivnostima nakon što započnete ranije tretmane.

Kao i kod tjelovježbe, MHCM model slijedi ovaj pristup: saznajte njihovu trenutnu razinu aktivnosti, dogovorite određeni raspored novih društvenih
aktivnosti koje pacijentu odgovaraju, a zatim ih postupno povećavajte tijekom vremena.

Higijena spavanja (početni i kasniji posjeti)

San je ključan za život i nečiju sreću, 43 ali nesanica je vrlo česta i prilično ometajuća u mnogim mentalnim poremećajima. O upravljanju lijekovima
raspravljamo u 4. poglavlju . Kako bismo nadopunili farmakološke pristupe, u tablici 3­3 navodimo nekoliko mjera higijene spavanja koje često koriste
pacijentima .

Tablica 3­3.
Higijenske mjere spavanja

1.  Address obvious causes; eg, snoring partner, pet animals in the bed, large amounts of fluid before bedtime, any caffeine products at all during the day
(caffeine should be discontinued completely before concluding insomnia is refractory), drinking alcohol for sleep or just before bedtime (while it may
enhance going to sleep, it disrupts later restful sleep), exercising or meditating or eating a large meal before going to bed, blinking lights or
unnecessary noises (radio, TV) nearby (quiet, soothing, and rhythmic noises may help), conducting stressful work or conversations or planning the next
day’s work just before bedtime, uncomfortable bedroom temperature (generally a cool temperature is best).
2.  Establish a regular sleeping pattern each day and do not take naps during the day—get up and go to bed at the same time each day.
3.  Koristite krevet samo za seks i spavanje—bez televizije, čitanja, razgovora, surfanja internetom ili jela.
4.  Uklonite satove iz vidnog polja kako biste spriječili potrebu za gledanjem kada ste budni.
5.  Ako ste budni dulje od 30­60 minuta, ustanite i obavite nešto nestimulirajuće, poput neugodnog zadatka poput peglanja ili čišćenja.

Važno je da ako se nesanica ne riješi ovim i lijekovima koji ne izazivaju ovisnost, morate biti sigurni da ne postoje drugi uzroci koji bi mogli zahtijevati
drugačiji tretman, na primjer, opstruktivna apneja u snu, periodični poremećaj pokreta udova/sindrom nemirnih nogu, poremećaji cirkadijalnog ritma
spavanja , lijekovi ili medicinski poremećaj. Često je za provođenje noćnog polisomnograma potrebna konzultacija laboratorija za spavanje u slučaju
refraktorne nesanice. 44

Tehnike opuštanja (kasniji posjeti)

Korisni su redoviti postupci opuštanja; na primjer, meditacija usmjerena na disanje, progresivno opuštanje mišića, joga.

U tablici 3­4 uključujemo jednostavnu vježbu opuštanja. 45­47 (prikaz, ostalo).

Tablica 3­4.
Meditacija disanja za pacijente

1.  U tihoj prostoriji gdje vas nitko neće ometati, sjednite na stolicu ili prekriženih nogu na jastuk na podu. Pokušajte sjediti ravno, ali neka vam bude
udobno.
2.  Zatvorite oči i obratite pozornost na svoje disanje, usredotočite se na svaki udisaj, govoreći sebi "unutra" sa svakim udahom i "izlaz" dok izdišete. Dišite
kao i inače, vjerojatno udišući različite dubine. Započinjanje dubokim udisajem ili dva često pomaže u pokretanju procesa, ali nemojte hiperventilirati.
3.  Start counting your breaths, as “In…Out­1” → “In­Out­2” → (continue; you may want to start over or count backwards once you hit 100).
4.  Continue focusing on your breathing, trying to “breathe from the stomach”—this means push your abdomen out to inhale and let it come back as you
Downloaded 2022­12­26 1:50 P  Your IP is 159.242.234.2
exhale; try not to move your chest up and down when you breathe. As you count, stay focused on the movement of your abdomen, in and out.
Chapter 3: Mental Health Care Model, Page 10 / 15
5.  As you do this, your mind will likely wander to other thoughts, such as a task you need to do. This is perfectly ok. Once you realize it, though, simply
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
drop the thought and return your focus to the breathing, the abdomen moving in and out, continuing to count.
6.  (If you have problems falling asleep, keep your eyes open and proceed the same way. Keep a constant focus of your eyes on, say, your shoelaces or a
Tehnike opuštanja (kasniji posjeti)
Butler University
Korisni su redoviti postupci opuštanja; na primjer, meditacija usmjerena na disanje, progresivno opuštanje mišića, joga. Access Provided by:

U tablici 3­4 uključujemo jednostavnu vježbu opuštanja. 45­47 (prikaz, ostalo).

Tablica 3­4.
Meditacija disanja za pacijente

1.  U tihoj prostoriji gdje vas nitko neće ometati, sjednite na stolicu ili prekriženih nogu na jastuk na podu. Pokušajte sjediti ravno, ali neka vam bude
udobno.
2.  Zatvorite oči i obratite pozornost na svoje disanje, usredotočite se na svaki udisaj, govoreći sebi "unutra" sa svakim udahom i "izlaz" dok izdišete. Dišite
kao i inače, vjerojatno udišući različite dubine. Započinjanje dubokim udisajem ili dva često pomaže u pokretanju procesa, ali nemojte hiperventilirati.
3.  Start counting your breaths, as “In…Out­1” → “In­Out­2” → (continue; you may want to start over or count backwards once you hit 100).
4.  Continue focusing on your breathing, trying to “breathe from the stomach”—this means push your abdomen out to inhale and let it come back as you
exhale; try not to move your chest up and down when you breathe. As you count, stay focused on the movement of your abdomen, in and out.
5.  As you do this, your mind will likely wander to other thoughts, such as a task you need to do. This is perfectly ok. Once you realize it, though, simply
drop the thought and return your focus to the breathing, the abdomen moving in and out, continuing to count.
6.  (If you have problems falling asleep, keep your eyes open and proceed the same way. Keep a constant focus of your eyes on, say, your shoelaces or a
door knob.)

When you first meditate, stop after 10 min, or so. When you stop, slowly open your eyes, stretch your muscles, and get your bearings. Then gradually
resume your regular day. You will feel quite relaxed and peaceful. As you become more accustomed to meditating, you can extend the meditations to 15 or
20 min, even meditating 2 times a day. Also, during a busy day, you can get a similar effect at, say, a meeting, by focusing on the breath for just a couple
breaths, beginning with 1 deep breath or 2.
Postoji varijacija ove tehnike koju možete isprobati, a zove se progresivna mišićna relaksacija. Nakon što ste započeli meditaciju disanja, promijenite fokus
na svoje mišiće. Napet ćete određeno mišićno područje na tijelu 10 s (da osjetite kakva je to napetost), a zatim ga opustiti, ostajući fokusirani samo na taj
mali dio tijela, kako biste osjetili kako izgleda potpuno opuštena mišićna grupa. Zatim prelazite na sljedeće susjedno područje. Većina ljudi počinje
zatezanjem i opuštanjem 1 stopala, zatim lista, bedra, stražnjice (prvo napravite desnu stranu, a zatim lijevu), trbuha, prsa, leđa, vrata, ramena, ruku (desne
zatim lijevo), i lice. Kada završite s ovim nizom, vratite se na disanje nekoliko minuta prije nego što prestanete.

Savjetovanje o prehrani, duhanu i alkoholu (kasniji posjeti)

Pacijenti koji usvajaju zdrave navike često postaju spremni za rješavanje drugih težih zdravstvenih opasnosti u koje se upuštaju, osobito kada se
njihova motivacija i samopouzdanje povećavaju s liječenjem njihovog mentalnog poremećaja.

O ovoj se temi opširno raspravlja u Smithovoj knjizi Intervjuiranje usmjereno na pacijenta: Metoda utemeljena na dokazima . 26

Posjet sa značajnim drugim osobama (početni i kasniji posjeti)

Važno je u nekoj ranoj točki da se supružnik, roditelj ili drugi bliski član obitelji ili prijatelj pridruži pacijentu prilikom jednog od vaših posjeta. 23
Primijetili smo da će neki partneri ili članovi obitelji nenamjerno potkopati ono što kliničar i pacijent pokušavaju postići; na primjer, "...ne može
raditi tu vježbu, pogoršat će mu leđa." Ti suradnici trebaju čuti program liječenja koji je zacrtan za pacijenta i njegovo obrazloženje. Ključno je
pridobiti ih na svoju stranu, inače bi mogli raditi protiv vas unatoč vašim i njihovim najboljim namjerama.

Uz prijemljivijeg suputnika, često signaliziranog njihovim nestrpljenjem i frustracijom prema pacijentu, često ih možemo angažirati kao
"komenadžera".

Identificirajte resurse zajednice (kasniji posjeti)

Ti će se resursi razlikovati ovisno o određenoj zajednici u kojoj radite, ali mogu uključivati savjetovanje, psihijatriju, programe vježbanja i
opuštanja, Anonimne alkoholičare, grupe za prestanak pušenja, grupe za mršavljenje, crkvene grupe i slično. 8 Posebni izvori navedeni su uz
svako sljedeće poglavlje.

Postavite određeni naknadni posjet (svaki posjet)
Downloaded 2022­12­26 1:50 P  Your IP is 159.242.234.2
Naknadni posjeti gotovo su uvijek zakazani i nikad se ne odlaze po potrebi. 7 Na početku, kod većine mentalnih problema, prvi posjeti su u
Chapter 3: Mental Health Care Model, Page 11 / 15
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
intervalima od 1 do 2 tjedna, iako je ponekad dovoljan i telefonski kontakt. Također, ako je dostupan, vješta uredska osoba ili voditelj slučaja
može pratiti napredak pacijenata sve dok se pacijent popravlja. Česti posjeti ili drugi kontakti potrebni su za učvršćivanje snažnog, brižnog
odnosa, kao i za prilagodbu lijekova i drugih dogovorenih tretmana.
 Ti će se resursi razlikovati ovisno o određenoj zajednici u kojoj radite, ali mogu uključivati savjetovanje, psihijatriju, programe vježbanja i
Butler University
opuštanja, Anonimne alkoholičare, grupe za prestanak pušenja, grupe za mršavljenje, crkvene grupe i slično. 8 Posebni izvori navedeni su uz
Access Provided by:
svako sljedeće poglavlje.

Postavite određeni naknadni posjet (svaki posjet)

Naknadni posjeti gotovo su uvijek zakazani i nikad se ne odlaze po potrebi. 7 Na početku, kod većine mentalnih problema, prvi posjeti su u
intervalima od 1 do 2 tjedna, iako je ponekad dovoljan i telefonski kontakt. Također, ako je dostupan, vješta uredska osoba ili voditelj slučaja
može pratiti napredak pacijenata sve dok se pacijent popravlja. Česti posjeti ili drugi kontakti potrebni su za učvršćivanje snažnog, brižnog
odnosa, kao i za prilagodbu lijekova i drugih dogovorenih tretmana.

Kao dio svakog posjeta, važno je također kratko pregledati pacijenta u vezi s bilo kakvom tjelesnom tegobom koju bi mogao imati, uvjeravajući ga
kada nije bilo promjena.

Korisno je dati ispis onoga što ste pronašli i što preporučujete. Ponekad je u pružanju mnogo složenih informacija ili informacija nabijenih
emocijama korisno zvučno snimiti interakciju kako bi je kasnije mogli pregledati i podijeliti s njima značajnim osobama. 48 Ove su aktivnosti
neophodne jer pacijenti zaboravljaju do 40% rutinskih informacija koje im se daju, a čak i više informacija opterećenih emocijama i stresom. 49
 , 
Također znamo da dok kliničari vjeruju da daju odgovarajuće informacije, mnogi pacijenti se s tim ne slažu. 50 51

POKRETANJE MODELA ZAŠTITE MENTALNOG ZDRAVLJA
Iako ćete s vremenom vjerojatno primijeniti mnoge od gore navedenih mjera, početni pristup često se fokusira na korake kao što su početak uzimanja
antidepresiva (za anksioznost kao i za depresiju), smanjivanje opioida i tjelovježba . Detaljno razmotreni kasnije u odgovarajućim poglavljima, slijedi
pregled kako bi se to moglo odigrati.

Prilikom prvog posjeta započnite s niskim dozama antidepresiva kako biste izbjegli nuspojave. Budući da mnogi pacijenti imaju nesanicu, to se također
liječi. Umjesto propisivanja benzodiazepina koji izazivaju ovisnost, bolji san često se može postići korištenjem trazodona ili antidepresiva poput
mirtazapina ; doze ćete naučiti u 4. poglavlju . Također, ako pacijent uzima opioide, uspostavite regularizirani (neprn) raspored doziranja i dajte mu
dovoljno tableta da potraju do sljedeće posjete. Zamolite pacijenta da razmisli o tome koju tabletu može smanjiti pri sljedećoj posjeti, recimo sa 6 na 5
tableta oksikodona dnevno. U gotovo svim slučajevima, dobra je ideja pokušati dogovoriti neku vrstu programa vježbanja koji je razuman za pacijenta,
opet prema rasporedu.

Prilikom sljedećeg posjeta, recimo, 1 tjedan ili 2 kasnije, praćenje svih gore navedenih aspekata liječenja. Osim osiguravanja da pacijent nije postao
suicidalan, što je rijetka reakcija na početak liječenja antidepresivima, 52raspitati se o ugodnosti pacijenta s lijekovima i pozabaviti se nuspojavama.
Ako nema, razmislite o povećanju doze antidepresiva do niskog normalnog terapijskog raspona. Ako je pacijent previše pospan ili još uvijek ne spava
cijelu noć, prilagodite dozu lijeka koji se koristi za poboljšanje sna. Ako se opioidi postupno smanjuju, saznajte koje pilule pacijent želi smanjiti na
ovom posjetu i osigurajte dovoljan broj tableta da potraje do sljedećeg sastanka, ponovno zamolivši pacijenta da odluči koje tablete želi ukloniti iz
svog rasporeda na sljedećem posjetu . Slično tome, svakako pratite napredak s programom vježbanja i vidite možete li pregovarati o malom povećanju
u njemu.

Prilikom sljedećeg posjeta možda ćete dodatno povećati dozu antidepresiva i možda ćete morati dodatno prilagoditi lijekove prema uspjehu s
nesanicom. Pacijentima je ponekad neugodno smanjivanje opioida pri svakom posjetu, a to možete riješiti mijenjanjem na svaki drugi posjet.
Potičemo smanjenja najmanje svaka 2 do 3 tjedna. Slično tome, ne morate biti kruti u vezi s programom vježbanja jer se više usredotočujete na
postizanje suradnje i dugoročnog uspjeha.

Do sljedećeg posjeta pacijenti s nesanicom trebali bi spavati cijelu noć i uzimati punu dozu antidepresiva, a ako smanjujete dozu opioida, trebali bi
malo smanjiti dozu i biti na sve većem programu vježbanja. U skladu s specifičnom situacijom, mnogi od gore navedenih terapijskih pristupa u MHCM­u
također mogu biti uvedeni, a vi možete početi uvoditi i druge, kao što su povećane društvene aktivnosti, posjete s vama bliskim osobama ili meditacija.

Kako se pacijent prilagođava programu liječenja i poboljšava, posjete se mogu produžiti na svaka 2 do 4 tjedna. Međutim, kritično, kao što ćete naučiti
u poglavljima 4 i 5 , potrebno je donijeti odluke o postizanju potpune remisije depresije i tjeskobe. Odluke se obično donose od 8 do 12 tjedana nakon
postizanja pune doze antidepresiva. Ako postoji potpuna remisija, možete nastaviti viđati pacijenta svakih 4 do 6 tjedana. Međutim, ako ne dođe do
potpune remisije, kao što ćete naučiti, bit će potrebne promjene u lijekovima i drugom liječenju. Za sada vam samo želimo dati pregled kako se MHCM
pokreće i kako plan liječenja može funkcionirati tijekom vremena.

SAŽETAK
Downloaded 2022­12­26 1:50 P  Your IP is 159.242.234.2
Chapter 3: Mental Health Care Model, Page 12 / 15
Sada dobro razumijete cjelokupni pristup liječenju mentalnih poremećaja. Pružat ćete edukaciju pacijenata i preorijentirati pacijente na njihov proces
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
bolesti, pridobiti njihovu obvezu da nastave s liječenjem, postavljati ciljeve i pregovarati o planu liječenja—upotrebom vještina usmjerenih na pacijenta
i NURS­a.
u poglavljima 4 i 5 , potrebno je donijeti odluke o postizanju potpune remisije depresije i tjeskobe. Odluke se obično donose od 8 do 12 tjedana nakon
Butler University
postizanja pune doze antidepresiva. Ako postoji potpuna remisija, možete nastaviti viđati pacijenta svakih 4 do 6 tjedana. Međutim, ako ne dođe do
Access Provided by:
potpune remisije, kao što ćete naučiti, bit će potrebne promjene u lijekovima i drugom liječenju. Za sada vam samo želimo dati pregled kako se MHCM
pokreće i kako plan liječenja može funkcionirati tijekom vremena.

SAŽETAK
Sada dobro razumijete cjelokupni pristup liječenju mentalnih poremećaja. Pružat ćete edukaciju pacijenata i preorijentirati pacijente na njihov proces
bolesti, pridobiti njihovu obvezu da nastave s liječenjem, postavljati ciljeve i pregovarati o planu liječenja—upotrebom vještina usmjerenih na pacijenta
i NURS­a.

Sada kada znate kako se to uklapa u MHCM, prelazimo na specifičnu dijagnozu i pitanja liječenja mentalnih poremećaja, posebno se baveći lijekovima
potrebnim za liječenje. U poglavljima 4 , 5 , 6 pregledat ćemo kriterije specifičnih psiholoških simptoma za postavljanje dijagnoza onoga što smatramo
ključnim mentalnim poremećajima koje svi medicinski kliničari mogu svladati: depresija, anksioznost i zlouporaba lijekova na recept. Također ćemo
predstaviti farmakološke i druge tretmane jedinstvene za svaki poremećaj.

REFERENCE

1. Deci  EL, Ryan  RM. The support of autonomy and the control of behavior. J Pers Soc Psychol . 1987;53:1024–1037.  [PubMed: 3320334] 

2. Williams  GC, Cox  EM, Hedberg  VA, Deci  EL. Extrinsic life goals and health­risk behaviors in adolescents. J Appl Soc Psychol . 2000;30:1756–1771.

3. Trevena  L, Barratt  A. Integrated decision making: definitions for a new discipline. Patient Educ Couns . 2003;50:265–268.  [PubMed: 12900097] 

4. Joosten  EA, Defuentes­Merillas  L, de Weert  GH, Sensky  T, van der Staak  CP, de Jong  CA. Systematic review of the effects of shared decision­
making on patient satisfaction, treatment adherence and health status. Psychother Psychosom . 2008;77(4):219–226.  [PubMed: 18418028] 

5. Cegala  DJ, Chisolm  DJ, Nwomeh  BC. Further examination of the impact of patient participation on physicians’ communication style. Patient Educ
Couns . 2012;89(1):25–30.  [PubMed: 22560252] 

6. Bauer  AM, Parker  MM, Schillinger  D,  et al. Associations between antidepressant adherence and shared decision­making, patient­provider trust,
and communication among adults with diabetes: diabetes study of Northern California (DISTANCE). J Gen Intern Med . 2014;29(8):1139–1147. 
[PubMed: 24706097] 

7. Battersby  M, Von Korff  M, Schaefer  J,  et al. Twelve evidence­based principles for implementing self­management support in primary care. Jt Comm
J Qual Patient Saf . 2010;36(12):561–570.  [PubMed: 21222358] 

8. Spencer  JC, Wheeler  SB. A systematic review of motivational interviewing interventions in cancer patients and survivors. Patient Educ Couns .
2016;99(7):1099–1105.  [PubMed: 26879805] 

9. Miller  W, Rollnick  S. Motivational Interviewing—Helping People Change . 3rd ed. New York: The Guilford Press; 2013.

10. Kusurkar  RA, Croiset  G, Mann  KV, Custers  E, Ten Cate  O. Have motivation theories guided the development and reform of medical education
curricula? A review of the literature. Acad Med . 2012;87(6):735–743.  [PubMed: 22534597] 

11. Bandura  A. Self­efficacy: toward a unifying theory of behavioral change. Psychol Rev . 1977;84:191–215.  [PubMed: 847061] 

12. Bandura  A. Social cognitive theory: an agentic perspective. Annu Rev Psychol . 2001;52:1–26.  [PubMed: 11148297] 

13. Glasgow  RE, Emmons  KM. How can we increase translation of research into practice? Types of evidence needed. Annu Rev Public Health .
2007;28:413–433.  [PubMed: 17150029] 

14. Miller  CJ, Grogan­Kaylor  A, Perron  BE, Kilbourne  AM, Woltmann  E, Bauer  MS. Collaborative chronic care models for mental health conditions:
cumulative meta­analysis and metaregression to guide future research and implementation. Med Care . 2013;51(10):922–930.  [PubMed: 23938600] 

15. Engel  GL. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science . 1977;196:129–136.  [PubMed: 847460] 

Downloaded 2022­12­26 1:50 P  Your IP is 159.242.234.2
16. von Bertalanffy  L. General System Theory: Foundations, Development, Application, Revised . New York, NY: George Braziller; 1968.
Chapter 3: Mental Health Care Model, Page 13 / 15
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
17. Levenstein  JH, McCracken  EC, McWhinney  IR, Stewart  MA, Brown  JB. The patient­centered clinical method. 1. A model for the doctor­patient
interaction in family medicine. J Fam Pract . 1986;3:24–30.
 Butler University
14. Miller  CJ, Grogan­Kaylor  A, Perron  BE, Kilbourne  AM, Woltmann  E, Bauer  MS. Collaborative chronic care models for mental health conditions:
Access Provided by:
cumulative meta­analysis and metaregression to guide future research and implementation. Med Care . 2013;51(10):922–930.  [PubMed: 23938600] 

15. Engel  GL. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science . 1977;196:129–136.  [PubMed: 847460] 

16. von Bertalanffy  L. General System Theory: Foundations, Development, Application, Revised . New York, NY: George Braziller; 1968.

17. Levenstein  JH, McCracken  EC, McWhinney  IR, Stewart  MA, Brown  JB. The patient­centered clinical method. 1. A model for the doctor­patient
interaction in family medicine. J Fam Pract . 1986;3:24–30.

18. McWhinney  I. The need for a transformed clinical method. In: Stewart  M, Roter  D, eds. Communicating with Medical Patients . London: Sage
Publications; 1989:25–42.

19. Rogers  CR. Client­Centered Therapy . Boston: Houghton Mifflin Company; 1951.

20. Smith  R, Fortin  AH VI, Dwamena  F, Frankel  R. An evidence­based patient­centered method makes the biopsychosocial model scientific. Patient
Educ Couns . 2013;90:265–270.

21. Gruen  A. The Betrayal of the Self—The Fear of Autonomy in Men and Women . New York, NY: Grove Press; 1986.

22. deBronkart  D. From patient centred to people powered: autonomy on the rise. BMJ . 2015;350:h148.  [PubMed: 25670184] 

23. Quill  TE, Holloway  RG. Evidence, preferences, recommendations—finding the right balance in patient care. N Engl J Med . 2012;366(18):1653–1655. 
[PubMed: 22551123] 

24. Quill  TE. Partnerships in patient care: a contractual approach. Ann Intern Med . 1983;98:228–234.  [PubMed: 6824257] 

25. Matthias  MS, Salyers  MP, Frankel  RM. Re­thinking shared decision­making: context matters. Patient Educ Couns . 2013;91(2):176–179.  [PubMed:

23410979] 

26. Fortin  AH VI, Dwamena  F, Frankel  R, Lepisto  B, Smith  R. Smith’s Patient­Centered Interviewing—An Evidence­Based Method . 4th ed. New York, NY:
McGraw­Hill, Lange Series; 2018.

27. de Waal  FB. The antiquity of empathy. Science . 2012;336(6083):874–876.  [PubMed: 22605767] 

28. Watzlawick  P, Bavelas  JB, Jackson  DD. Pragmatics of Human Communication: A Study of Interactional Patterns, Pathologies, and Paradoxes . New
York, NY: WW Norton & Company; 1967.

29. Stewart  M. Evidence for the patient­centered clinical method as a means of implementing the biopsychosocial approach. In: Frankel  R, Quill  T,
McDaniel  S, eds. The Biopsychosocial Approach: Past, Present, Future . Rochester, NY: Univeristy of Rochester Press; 2003:123–132.

30. Stewart  MA. Effective physician­patient communication and health outcomes: a review. Can Med Assoc J . 1995;152(9):1423–1433.

31. Correll  CU, Carbon  M. Efficacy of pharmacologic and psychotherapeutic interventions in psychiatry: to talk or to prescribe: is that the question?
JAMA Psychiatry . 2014;71(6):624–626.  [PubMed: 24789579] 

32. Smith  R, Gardiner  J, Luo  Z, Schooley  S, Lamerato  L. Primary care physicians treat somatization. J Gen Int Med . 2009;24:829–832.

33. Smith  RC, Lyles  JS, Gardiner  JC,  et al. Primary care clinicians treat patients with medically unexplained symptoms—a randomized controlled trial.
J Gen Intern Med . 2006;21:671–677.  [PubMed: 16808764] 

34. Lyles  JS, Hodges  A, Collins  C,  et al. Using nurse practitioners to implement an intervention in primary care for high utilizing patients with
medically unexplained symptoms. Gen Hosp Psychiatry . 2003;25:63–73.  [PubMed: 12676418] 

35. Smith  RC, Lyles  JS, Mettler  J,  et al. The effectiveness of intensive training for residents in interviewing. A randomized, controlled study. Ann Intern
Med . 1998;128:118–126.  [PubMed: 9441572] 
Downloaded 2022­12­26 1:50 P  Your IP is 159.242.234.2
Chapter 3: Mental Health Care Model, Page 14 / 15
36. Smith  R, Laird­Fick  H, Dwamena  F,  et al. Teaching residents mental health care. Patient Educ Couns . 2018; 101:2145–2155.  [PubMed: 30126678] 
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
37. Cole  SA, Bird  J. The Medical Interview . New York: Elsevier­Saunders; 2013.
 Butler University
34. Lyles  JS, Hodges  A, Collins  C,  et al. Using nurse practitioners to implement an intervention in primary care for high utilizing patients with
Access Provided by:
medically unexplained symptoms. Gen Hosp Psychiatry . 2003;25:63–73.  [PubMed: 12676418] 

35. Smith  RC, Lyles  JS, Mettler  J,  et al. The effectiveness of intensive training for residents in interviewing. A randomized, controlled study. Ann Intern
Med . 1998;128:118–126.  [PubMed: 9441572] 

36. Smith  R, Laird­Fick  H, Dwamena  F,  et al. Teaching residents mental health care. Patient Educ Couns . 2018; 101:2145–2155.  [PubMed: 30126678] 

37. Cole  SA, Bird  J. The Medical Interview . New York: Elsevier­Saunders; 2013.

38. Kleinman  A. Explanatory models in health­care relationships: a conceptual frame for research on family­based health­care activities in relation to
folk and professional forms of clinical care. In: Stoeckle  JD, ed. Encounters Between Patients and Doctors . Cambridge: The MIT Press; 1987:273–283.

39. van Schaik  DJF, Klijn  FJ, van Hout  HPJ,  et al. Patients’ preferences in the treatment of depressive disorder in primary care. Gen Hosp Psych .
2004;26:184–189.

40. Prochaska  JO, DiClemente  CC. Towards a comprehensive model of change. In: Miller  WR, Heather  N, eds. Treating Addictive Behaviors: Processes
of Change . New York, NY: Plenum Press; 1986:3–27.

41. Sharpe  M, Peveler  R, Mayou  R. The psychological treatment of patients with functional somatic symptoms: a practical guide. J Psychosom Res .
1992;36:515–529.  [PubMed: 1640390] 

42. Stoffelmayr  B, Hoppe  RB, Weber  N. Facilitating patient participation: the doctor­patient encounter. Primary Care . 1989;16:265–278.  [PubMed:

2649907] 

43. Walker  M. Why We Sleep—The New Science of Sleep and Dreams . London: Allen Lane; 2017.

44. Buysse  DJ, Rush  AJ, Reynolds  CF III. Clinical management of insomnia disorder. JAMA . 2017;318(20): 1973–1974.  [PubMed: 29059360] 

45. Khoury  B, Knauper  B, Schlosser  M, Carriere  K, Chiesa  A. Effectiveness of traditional meditation retreats: a systematic review and meta­analysis. J
Psychosom Res . 2017;92:16–25.  [PubMed: 27998508] 

46. Kabat­Zinn  J. Wherever You Go, There You Are: Mindfulness Meditation in Everyday Life . New York, NY: Hyperion; 1994.

47. Benson  H. The Relaxation Response . New York, NY: William Morrow and Company, Inc.; 1975.

48. Fallowfield  LJ, Lipkin  M. Delivering sad or bad news. In: Lipkin  M, Putnam  SM, Lazare  A, eds. The Medical Interview . New York, NY: Springer­
Verlag; 1995:316–323.

49. Ley  P. Doctor­patient communication: some quantitative estimates of the role of cognitive factors in non­compliance. J Hypertens Suppl .
1985;3(1):S51–S55.  [PubMed: 3916443] 

50. Clever  S, Ford  D, Rubenstein  L,  et al. Primary care patients’ involvement in decision­making is associated with improvement in depression. Med
Care . 2006;44:390–405.

51. Young  H, Bell  R, Epstein  R, Feldman  M, Kravitz  R. Types of information physicians provide when prescribing antidepressants. J Gen Int Med .
2006;21:1172–1177.

52. Friedman  RA. Antidepressants’ black­box warning—10 years later. N Engl J Med . 2014;371(18):1666–1668.  [PubMed: 25354101] 

Downloaded 2022­12­26 1:50 P  Your IP is 159.242.234.2
Chapter 3: Mental Health Care Model, Page 15 / 15
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility