ĐẠI CƯƠNG

Lipoprotein
Lipid không tan trong nước, được vận chuyển trong máu dưới dạng các lipoprotein: lipid kết hợp
với protein
+ Phần ưa nước: phần bao bên
ngoài: protein ưa nước
(apoprotein), cholesterol tự do,
phospholipid
+ Phần kị nước: triglyceride,
cholesterol este hóa
 Lipid phân tán dễ dàng
trong máu

Có nhiều loại apoprotein với chức năng đặc trưng, xếp theo thứ tự chữ cái: A,B,C,D,E
+ Ligand cho các Receptor thu nhận Lipid vào tế bào
+ Cofactor của enzyme chuyển hóa lipid
+ Cấu tạo nên phần ưa nước của lipoprotein
Sự vận chuyển Lipoprotein
Mỗi loại lipoprotein có tỷ lệ lipid và protein khác nhau -> tỷ trọng khác nhau, dựa vào tỷ trọng
để phân loại
+ Chylomicron: thành phần chủ yếu triglyceride (85-92%) vận chuyển triglyceride và cholesterol
tiêu hóa từ ruột chứa nhiều ApoB48, sau đó được HDL tặng ApoC II và Apo E -> cung cấp
triglyceride cho các mô, phần còn lại về gan. ApoC II hoạt hóa enzyme LPL -> thoái hóa
triglyceride, ApoE gắn vào LDL receptor -> thu nhận vào gan.
+ LP tỉ trọng rất thấp (VERYLOW density LP): vận chuyển chủ yếu các triglyceride nội sinh do
gan tổng hợp đến các mô khác. Trên VLDL ban đầu có Apo B100, Apo C I, Apo E, sau đó được
HDL cho ApoC II và bổ sung Apo E hoạt hóa enzyme LPL -> thoái hóa triglyceride, sau đó tiếp
tục trao đổi triglyceride bằng cholesterol este với HDL qua enzyme CETP và trả lại Apo C II,
Apo E
+ LP tỉ trọng trung bình (INTERMEDIATE density LP): VLDL sau khi giải phóng triglyceride
cung cấp cho mô -> giảm tỷ lệ triglyceride, tăngtỷ lệ cholesterol -> IDL: một phần về gan nhờ
Apo E, Apo B100, một phần tiếp tục thủy phân triglyceride và mất Apo E -> LDL
+ LP tỉ trọng cao (HIGH density LP): thâu nhận cholesterol thừa để đưa đến gan thoái hóa và đào
thải (vận chuyển ngược cholesterol), một ít đến các tuyến nội tiết sản xuất hormone steroid ->
giúp làm giảm cholesterol trong máu -> hạn chế nguy cơ xơ vữa, ngoài ra còn cung cấp
apoprotein cho các lipoprotein khác. ApoA I kích thích enzyme LCAT -> este hóa cholesterol tự
do để đưa vào trong HDL. ApoA IV trao đổi cholesterol este hóa với triglyceride của VLDL qua
CETP enzyme, ApoA II kích hoạt Phospholipid transfer enzyme chuyển phospholipid từ VLDL
đến HDL.
+ LP tỉ trọng thấp (LOW density LP): vận chuyển cholesterol nội sinh từ gan đến mô khác,
Apoprotein tương tác với LDL receptor để được vận chuyển vào trong tế bào. Sự hiện diện nhiều
LDL trong máu làm tăng nguy cơ xơ vữa mạch máu. ApoB100 gắn vào LDL receptor -> thu
nhận vào tế bào

Chylomicron VLDL IDL LDL HDL

B48: đặc trưng cho sự tuần hoàn các lipid từ x
ruột (ngoại sinh)
B100: ligand của LDL receptor x x x
C II: hoạt hóa Lipase x x
C I:
E: ligand của LDL receptor x x x
A1: hoạt hóa LCAT x
Chuyển hóa lipid
* Triglyceride: tổng hợp ở gan và một số mô như mô mỡ
thoái hóa ở gan và một số mô trừ mô mỡ
* Cholesterol:
Tổng hợp: chủ yếu ở gan
Thoái hóa: chủ yếu ở gan tạo sản phẩm acid mật
Rối loạn lipid huyết
Bình thường, nồng độ lipoprotein luôn ở trạng thái cân bằng động -> rối loạn chuyển hóa
lipoprotein khi trạng thái này bị phã vỡ (tăng triglyceride or cholesterol or cả 2,l tăng LDL và hạ
HDL)
+ Tăng cholesterol, triglyceride ngoại sinh (do ăn uống)
+ Problem in Lipoprotein lipase
+ Problem in LDL receptor
+ Đột biến Apoprotein
+ Tăng hoạt tính enzyme tổng hợp cholesterol
+ Yếu tố toàn thân, sử dung thuốc
Phân loại tăng lipoprotein huyết
+ Typ 3: đột biến ApoE -> giảm khả năng gắn vào LDL receptor -> giảm thanh thải VLDL, IDL,
Chylomicron tàn dư (LDL cấu trúc bất thường) -> tăng cholesterol
+ Typ 2a: đột biến or giảm LDL receptor, đột biến ApoB 100 -> không thu nhận LDL -> tăng
LDL máu, cholesterol
+ Typ 2b: đột biến or giảm LDL receptor, đột biến ApoB 100, tăng sản xuất VLDL -> tăng LDL,
VLDL
+ Typ 4: tăng VLDL có thể do giảm or ức chế hoạt tính enzyme LPL -> tăng triglyceride máu,
VLDL
+ Typ 1: tăng chylomicron do giảm or ức chế hoạt tính enzyme LPL, ApoC II đột biến
+ Typ 5: tăng chylomicron, VLDL -> tăng triglycerid máu hỗn hợp
Điều trị rối loạn lipid huyết theo các cơ chế:
+ Giảm hấp thu và tăng loại trừ lipid
+ Giảm tổng hợp
 THUỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID HUYẾT

Nhựa gắn acid mật

CHOLESTIRAMINE
Cơ chế:
Bản chất là nhựa (polymer) trao đổi ion có tính base (-N+CH3)3Cl-) trao đổi ion Cl- với acid mật.
Acid mật là một sản phẩm thoái hóa của cholesterol do gan tạo ra, có vai trò nhũ tương hóa lipid,
giúp tăng hiệu suất tiêu hóa lipid và được tái hấp thu trở lại theo máu về gan. Khi acid mật bị bắt
giữ bởi các nhựa (polymer):
+ Mất tác dụng nhũ tương hóa -> giảm tiêu hóa lipid -> giảm hấp thu lipid
+ Không được tái hấp thu trở về gan -> gan tăng cường thoái hóa cholesterol để tạo acid mật
thay thế -> hạ Cholesterol máu, hạ LDL, tăng HDL
Chỉ định:
Điều trị tăng Cholesterol máu, tăng LDL-c
Không hấp thu vào máu, thải qua phân -> thích hợp cho PNCT, CCB
Tác dụng phụ:
Tăng VLDL, tăng triglyceride máu
Rối loạn tiêu hóa
CCĐ: tắc mật, tăng triglyceride máu kèm theo (triglyceride > 400mg/dl)
Cách dùng: uống kèm nhiều nước, ăn nhiều chất xơ, hấp phụ mạnh -> hấp thu một số thuốc ->
dùng những thuốc khác trước 1h hoặc 4h sau khi dùng Cholestiramine
COLESTIPOL: tương tự
Dẫn xuất fibrate
Cơ chế: chưa rõ ràng
Hoạt hóa enzyme LPL -> tăng thanh thải VLDL, Chylomicron -> hạ triglyceride máu
Tăng LDL – receptor, ức chế HMG – CoA reductase -> tăng thu nhận LDL -> hạ LDL, tăng
HDL -> hạ cholesterol máu
Fenofibrate còn có tác dụng tăng bài tiết acid uric niệu -> dùng trong lipid kèm gout

Gemfibrozil còn có tác dụng giảm kết tập tiểu cầu, nên làm giảm nguy cơ về bệnh tim mạch
Chỉ định:
Điều trị tăng Triglyceride kèm Cholesterol máu
ADME: hấp thu tốt khi có thức ăn, chuyển hóa qua gan, thải qua thận
Tác dụng phụ:
RLTH, RLTK
Tăng nguy cơ sỏi mật
Tăng men gan
Tương tác thuốc: tăng nồng độ statin, thuốc đông máu, cylosporin
CCĐ: suy gan, thận, PNCT, child, sỏi mật
Statin
Cơ chế và tác dụng
Ức chế HMG CoA reductase -> giảm tổng hợp cholesterol ở gan -> gan cần tăng thu nhận
cholesterol:
-> tăng HDL
-> tăng LDL receptor -> hạ Cholesterol, LDL, Triglyceride, VLDL
Được chứng minh chống xơ vữa động mạch, làm chậm quá trình tiến triển và làm thoái lui xơ
vữa động mạch vành
Tác dụng phụ:
RLTH
RLTK
Độc với cơ (tăng độc tính khi kết hợp với các chất ức chế CYP3A4: fibrat, macrolide,
cyclosporine, kháng nấm azole,.)
Tăng men gan, có thể gây tổn thương gan
CCĐ: như fibrat
Eztimibe
Cơ chế: ức chế hấp thu Cholesterol qua ruột -> đặc trưng là làm giảm Chylomicron, ít hấp thu
nên an toàn như Nhựa gắn acid mật
TDF: RLTH, tăng men gan, độc cơ -> thận trọng suy gan, tăng nguy cơ tổn thương gan khi phối
hợp với Statin
Thuốc ức chế PCSK9: PCSK9 gắn vào LDL receptor -> ngăn cản LDL receptor quay lại màng
tế bào để thu nhận LDL -> ức chế PCSK9 tăng số lượng LDL receptor trên bề mặt tế bào
Vitamin B3 - Niacin
Tác dụng: hạ Triglyceride của VLDL, ức chế tổng hợp VLDL, Triglyceride ở gan
TDP: nhiều tdp, đỏ bừng, ngứa mặt, tăng đường huyết, acid uric huyết, RLCN gan, loạn nhịp
tim,…
Chỉ định: bổ trợ để hạ VLDL, Triglyceride hoặc thay thế gemfibrozil
Probucol
Tác dụng: tăng thanh thải LDL, cholesterol, làm chậm xơ vữa mạch máu. Tan trong mô mỡ cao
-> tác dụng kéo dài, duy trì kể cả khi đã ngưng thuốc
Chỉ định: làm giảm chứng u vàng
Dầu cá
Chỉ định: dùng cho tăng Triglycerid huyết nặng có nguy cơ viêm tụy, có thể làm tăng cholesterol
 CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ

I. Thay đổi lối sống: chế độ ăn, thể dục thể thao, kiểm soát cân nặng
II. Điều trị bằng thuốc
Để hạ biến cố tim mạch LDL - cholesterol nên là mục tiêu ưu tiên hàng đầu, nếu không có sẵn
lipid profile lấy Cholesterol toàn phần làm mục tiêu
- Phân tầng nguy cơ tim mạch dựa trên bảng điểm SCORE để tìm ra đích LDL –
cholesterol:
+ Nguy cơ rất cao: <1.8mmol/l và/hoặc hạ LDL – cholesterol từ 50% xuống nếu ko đạt
được mục tiêu
+ Nguy cơ cao: < 2.5mmol/l
+ Nguy cơ trung bình: <3mmol/l
 Chọn Statin và liều phù hợp, Statin là chỉ định đầu tay trong điều trị LDL – cholesterol,
kê liều cao nhất mà bệnh nhân có thể dung nạp, nếu không đạt mục tiêu phối hợp với
Eztemibe or không dung nạp thay thế bằng Eztemibe
Non HDL – cholesterol là mục tiêu thứ 2, đặc biệt trong tăng Lipid hỗn hợp, Lipid huyết và bệnh
mắc kèm như ĐTĐ (tăng Triglyceride), hội chứng chuyển hóa như Gout, CKD
- Phân tầng nguy cơ tim mạch dựa trên bảng điểm SCORE để tìm ra đích non HDL –
cholesterol
+ Nguy cơ rất cao: <100mg/dl
+ Còn lại là <130mg/dl
Theo dõi Triglyceride khi điều trị Lipid huyết có nồng độ Triglyceride cao
- Tăng Triglyceride
+ >= 500: dùng thuốc -> Fibrat đầu tay, các thuốc còn lại cân nhắc như Omega-3, Statin
nên phối hợp với các thuốc hạ TG
+ 200 – 400: theo non HDL – cholesterol
+ 150-200: lối sống
Trong quá trình điều trị, cần theo dõi men gan, Creatinin kinase vì các thuốc điều trị độc với cơ
và gây tổn thương tế bào gan làm tăng men gan:
- Men gan: kiểm tra lại sau 12 tuần điều trị, nếu normal tiếp tục điều trị và kiểm tra lại khi
tăng liều or unormal lâm sàng
+ Tăng trên 3 lần:
+ Tăng dưới 3 lần: tiếp tục và ktr lại sau 6 tuần