Голопьорова Д С

Задача 1 (тема №8)

Хворий Г., 27 років поступив у клініку інфекційних хвороб в тяжкому
стані на 6-й день хвороби. Захворювання розвивалося підгостро:
втомлюваність, помірний головний біль, біль у горлі, підвищення
температури тіла до 37,3-37,5°С. Хворий до лікаря не звертався і
продовжував працювати. На 5-й день стан різко погіршився, температура
тіла досягла 39°С, головний біль значно посилився, була одноразова
блювота. На 6-й день температура тіла - 40,6°С, хворий втратив свідомість
і машиною “швидкої допомоги” доставлений до лікарні.

При госпіталізації в клініку: свідомість відсутня. Температура тіла -

39,8°С. Положення вимушене: лежить на боці із зігнутими в колінах
ногами. Періодично з’являється різке збудження, клоніко-тонічні судоми
м’язів кінцівок. Обличчя яскраво гіперемійоване, з багрово ціанотичним
відтінком. Шкіра суха, гаряча, без висипки. Пульс 72 уд/хв., ритмічний,
задовільного наповнення, АТ – 130/90 мм рт.ст. Дихання часте – 32 за хв.
Тони серця глухі. Живіт м’який, безболісний. Сечовипускання самовільне.
Виражена ригідність м’язів потилиці, позитивні симптоми Керніга,
Брудзинського. Зіниці звужені, реакція на світло в’яла. Аналіз СМР: тиск –
450 мм вод.ст., спинномозкова рідина каламутна, білок – 10 г/л, плеоцитоз
– 15000/мкл, нейтрофіли – 100%, глюкоза – 2,8 ммоль/л.

Попередній діагноз

Менінгококова інфекція, генералізована форма, менінгококовий

менінгоенцефаліт, тяжкий перебіг.

Кома 3 ступеню (глибока). ДН 2 ст. Набряк- набухання головного мозку.

Судомний синдром. Міокардит.

Даний діагноз і ускладнення встановлені на основі умов задачі

Менінгококова інфекція:
Пацієнт має ряд класичних симптомів, таких як головний біль, лихоманка,
стифлість шиї (позитивні симптоми Керніга і Брудзинського).
Обличчя яскраво гіперемійоване, з багрово ціанотичним відтінком, що
може бути пов'язано з вираженою судомною активністю та гіпоксією.

Тяжкий перебіг:
Висока температура тіла (40,6°C).
Втрата свідомості

Менінгококовий менінгоенцефаліт:
Підвищений плеоцитоз (15000/мкл) та підвищений білок (10 г/л) у
спинномозковій рідині, що свідчить про запалення оболонок мозку та
спинного мозку.

Міокардит:
Глухі тони серця, що може вказувати на ураження серцевої м'язової
тканини.

Судомний синдром:
Періодично з'являються різкі збудження та клоніко-тонічні судоми м'язів
кінцівок.

Набухання головного мозку:

Тиск спинномозкової рідини - 450 мм вод.ст., що може вказувати на
набухання головного мозку.

Кома 3 ступеню (глибока) - оскільки він не реагує на зовнішні подразники,

має клоніко-тонічні судоми, та описана важка порушена свідомість.
Також, аналіз спинномозкової рідини показує підвищений плеоцитоз
(присутність великої кількості клітин у спинномозковій рідині) і
підвищений білок, що може свідчити про важке захворювання центральної
нервової системи.

Диференційний діагноз
1 з грипом
Перші симптоми можуть бути подібні до гострої респіраторної вірусної
інфекції, такі як втомленість, головний біль, біль у горлі та підвищена
температура тіла. Пацієнт має виражені симптоми головного болю,
підвищену температуру тіла, блювоту та судоми. Наявність судом - це
ознака менінгококової інфекції.

Грип може призводити до загострення після кількох днів,

супроводжуваних вираженими симптомами, такими як висока
температура тіла, головний біль, м’язова біль, кашель, нежить та загальна
слабкість.
В данного пацієнта в зразку спинномозкової рідини виялено високий
плеоцитоз (підвищена кількість лейкоцитів) та підвищення білка, що
характерно для менінгіту але ніяк не для грипу

2. з первинниим амебним менінгоенцефалітом

- першими симптомами є розлад смакових та тактильних аналізаторів, що
не спостерігається в умові задачі
- первинний амебний менінгоенцефаліт часто починається з втрати
запам'ятовування та нейрологічних симптомів, таких як параліч обличчя
та нездатність рухати очима - відсутнє в умові задачі
- характерний назофарингіт, у хворого в умові задачі йоге немає
- в умові задачі не описано епідеміологічний анамнез ( купання в
водоймах), який характерний для цього менінгоенцефаліту

3. з пневмококовим менінгоенцефалітом
- у хворого згідно із задачею відсутні гнійні вогнища інфекції (пневмонія,
отит, гайморит), що є характерними для пневмококового
менінгоенцефаліту
- хворого згідно із задачею захворювання розвивалося підгостро, а для
пневмококового менінгоенцефаліту характерний гострий початок
- у хворого згідно із задачею захворювання почалося із температури 37,3 –
37,5°С, а при пневмококовому менінгоенцефаліті 39-40°С
-характерна зміна кольору ліквора.

План обстеження
1. Загальний аналіз крові
2. Загальний аналіз сечі
3. Біохімічний аналіз крові: СРБ, глюкоза, креатинін, сечовина,
лактат,ЛФ, ЛДГ 1, ЛДГ 2, рівень К, Na, Cl, КФК-МВ, тропонін І, Т,
D- димер, КОС (pH, pCO2, pO2, HCO3-)
 4. Аналіз крові на RW,HBsAg
5. Коагулограма
6. ЕКГ
7. ЕхоКГ
8. Контроль показників пульсоксиметрії, АТ, ЧД, ЧСС, діурезу,
температури тіла, стану свідомості
9. Консультація кардіолога, невропатолога
Специфічна діагностика:
10. Бакпосів ліквору для виявлення Neisseria meningitidis з визначенням
антибіотикочутливості
11. Бактеріоскопічне дослідження ліквору- виявленні внутрішньоклітинно
розташованих грамнегативних диплококів зі спільною капсулою
12. РНГА крові – визначення IgM до менінгокока

Лікування
1. Суворий ліжковий режим
2. Постановка назогастрального зонда
3. Нутрізон 2000 мл на день, харчування через зонд Постановка
периферичного венозного катетера Катетеризація сечового міхура
4. Киснева терапія зволоженим киснем через кисневу маску
починаючи з 6 л/хв, та концетрацією 40% кисню до досягнення
SpO2 більше 94%
5. Бензилпеніцилін 4 000 000 ОД кожні 4 год.
6. Реосорбілакт 400 мл 1р/добу в/в
7. Р-н Рінгера 200 мл 1р/добу в/в
8. Р-н Глюкози 5% 200 мл 1 р/добу в/в
9. Манітол 200 мл 1р/добу в/в
10.Фуросемід 20 мг 1р/д в/в струминно
11.Діазепам 10 мг 3р/добу в/в
12.Дексаметазон 14 мг в/в кожні 6 годин
13.L-лізину есцинат 10 мл +50мл 0,9% NaCl в/в 1р/добу Метопролол 5
мг в/в 1р/добу
14.Аспаркам 10 мл в/в крапельно 3 р/добу
15.Пентоксифілін 200мг в/в 1 р/добу
16.Інфулган 100 мл в/в при підвищенні температури до фебрильних
значень
Голопьорова Д С

Задача 2 (тема №8)

Студент 25 років захворів гостро через тиждень після повернення з

Карпат, де перебував на канікулах впродовж місяця, жив у сільській
місцевості де у великій кількості вживав саморобні молочні продукти.
Хвороба розпочалася гостро із підвищення температури до 38,5, ознобу,
нудоти, блювання, головного болю. Починаючи з 3 дня хвороби,
температура знизилася до субфебрильної, стан значно покращився. За
медичною допомогою не звертався. Але через 7 днів температура тіла
раптово підвищилася до 39,20С. Направлений до лікарні на 7 день
хвороби.

Об’єктивно: хворий загальмований, температура тіла 39,70С, слабко

позитивні симптоми Брудзинського, Керніга, визначається помірна
ригідність потиличних м’язів. Шкіра обличчя, верхньої частини тулуба
гіперемійована, висипу немає. Пульс 80/хв.; АТ 100/60мм рт ст. Живіт
помірно здутий. Печінка, селезінка помірно збільшені.

1. Попередній діагноз

Кліщовий енцефаліт, центральноєвропейська форма. Перебіг тяжкий.

Набряк - набухання головного мозку. Кома 1 ст. Міокардит

Обгрунтування попереднього діагнозу

Епідеміологія: Пацієнт перебував у сільській місцевості в Карпатах, де

існує висока інфекційна навантаженість щодо кліщового енцефаліту. Ця
інфекція передається через укуси кліщів, які можуть бути заражені
вірусом.

Період інкубації: Поява симптомів через тиждень після повернення з

Карпат вказує на можливість контакту зі зараженими кліщами під час
подорожі.

Симптоми: Перший епізод симптомів, таких як підвищена температура

тіла, озноб, нудота та головний біль, може бути подібним до інфекції
грипом. Однак після тимчасового полегшення наступив рецидив зі
значним підвищенням температури тіла, що є характерним для кліщового
енцефаліту.Позитивні симптоми Брудзинського та Керніга, а також
ригідність потиличних м'язів, свідчать про можливість ураження
центральної нервової системи.

Лабораторні дані: Наявність набряку головного мозку та показників у

спинномозковій рідині, таких як плеоцитоз (підвищена кількість
лейкоцитів), також підтверджують можливість інфекції кліщовим
енцефалітом.

Збільшені печінка та селезінка можуть бути пов'язані з ураженням інших

органів, що може відбуватися в кліщовому енцефаліті.
Набряк- набухання головного мозку: Підвищена температура тіла,
ригідність потиличних м'язів та позитивні симптоми Брудзинського та
Керніга можуть вказувати на наявність набряку головного мозку.

Міокардит: Підвищення температури тіла та покращення стану спочатку, а

потім раптове підвищення температури тіла може свідчити про можливий
міокардит, особливо при наявності інфекційного ураження.

2. Диференційний діагноз

1. з лістеріозом

Лістеріоз часто пов'язаний з споживанням незадовільних чи заражених

харчових продуктів, зокрема молочних продуктів. Кліщовий енцефаліт
передається через укуси кліщів, які можуть бути поширені в сільських
районах, особливо в лісах та гірських регіонах. Поїздка в Карпати та
проживання у сільській місцевості вказує на енцефаліт в даному випадку.

Симптоми лістеріозу можуть включати підвищену температуру тіла,

нудоту, блювання, головний біль та інші гастроінтестинальні симптоми.
Кліщовий енцефаліт може призводити до загострення нервової системи з
симптомами, такими як загальмованість, висока температура тіла, судоми,
ригідність потиличних м'язів, головний біль та інші нейрологічні
симптоми.
2. з герпетичним енцефалітом

- при герпетичному менінгоенцефаліті менінгіальні ознаки зявляються в

перші дні хвороби, а у хворого згідно з умовою задачі менінгіальні
симптоми виникли з 7-го дня хвороби
- При герпетичному енцефаліті виникає висип, якого у хворого за умовами
задачі немає.
- у хворого згідно з умовою задачі температура має хвилеподібний
характер, тоді як для герпетичного менінгоенцефаліту це не характерно.
- у хворого згідно з умовами задачі виявлено збільшення печінки і
селезінки, що не характерно для герпетичного менінгоенцефаліту

3. з ентеровірусним енцефалітом

При ентеровірусному енцефаліті наявні симптоми гастроентериту, такими

як нудота, блювання та головний біль. Кліщовий енцефаліт часто
супроводжується нейрологічними симптомами, такими як ригідність
потиличних м'язів та позитивні симптоми Брудзинського та Керніга, що не
характерно для ентеровірусного енцефаліту

- При ентеровірусному енцефаліті характерний різкий початок, з швидким

наростанням симптомів і інтоксикації, а у хворого згідно з умовами задачі
симптоми і прояви інтоксикації наросли на 7-й день.

- Раптове підвищення температури тіла, особливо після покращення стану,

більш характерне для кліщового енцефаліту.

3. План обстеження
1. Загальний аналіз крові
2. Загальний аналіз сечі
3. Коагулограма
4. Копрограма
5. Біохімія крові (СРБ, прокальцитонін, АЛТ, АСТ, , ЛДГ, КФК,
креатинін, сечовина, глюкоза)
6. Аналіз крові на RW, HBsAg
 7. Електроліти крові, рh крові
8. УЗД ОЧП
9. ЕКГ
10.Ехо-КГ
11.Контроль температури, ЧД, ЧСС, АТ, діурезу
12.Консультація невролога, офтальмолога
Специфічна діагностика
13.Люмбальна пункція з подальшим загальноклінічним, біохімічним
дослідженням ліквору
14.ІФА крові для виявлення IgM до збудника кліщового енцефаліту
15.ПЛР ліквору для виявлення РНК збудника кліщового енцефаліту

4. Лікування
1. Ліжковий режим, дієта – стіл No 13
2. Катетеризація периферичної вени, катетеризація сечового міхура
3. Оксигенотерапія - зволоженим киснем через кисневу маску зі
швидкістю 10л/хв до досягнення SpO2 більше 94%
4. Реосорбілакт 400мл 1 раз на добу в/в крап.
5. Рибонуклеаза 0,03г 6 раз на добу в/м
6. Р-н Маніту 15% 200мл в/в 1 раз на добу крап.
7. Фуросемід 40мг в/в 1 раз на добу струм.
8. Метоклопрамід 10мг 3 рази на добу per/os
9. Метопролол 5мл в/в 1 раз на добу струм.
10.Інфулган 100мл в/в крап. ( при температурі тіла вище 38,5С )
11.Мілдронат 0,5 по 1 таб. 2 рази на добу per/os