Professional Documents
Culture Documents
Історія хвороб. Інфекційні хвороби
Історія хвороб. Інфекційні хвороби
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Ускладнення: відсутні
Куратор: студент
2 медичного факультету,
Початок курації: 09.04.2023
Кінець курації: 25.04.2023
Скарги
Скарги: зі слів матері, дитина скаржиться на головний біль, біль у животі,
значно утруднене носове дихання, кашель, „пече в очах”, біль у горлі, кашель,
закладеність носа(слиз стікає з носової порожнини), збільшення та болючість
шийних лімфовузлів, дитина апатична, в’яла, відмовляється від їжі, погано
спить, рідкий стул до 3 разів на день
Анамнез життя
Анамнез хвороби
Мати вважає дитину хворой з 06.04.2023, коли у дитину з’явився нечастий
кашель, виділення з носа, що нагадували риніт, біль у горлі, почервоніння
очей, температура 37,5 °C, через 2 дні стан дитини погіршився: температура
підвишилась до 38,1, з′явилась млявість, погіршився апетит, посилились
катаральні явища.
09.06.2023- мати дитини звернулась до сімейного лікаря 2 дитячої лікарні м.
Запоріжжя.
10.06.2023 - госпіталізація
Об’єктивно: головний біль, біль у животі, значно утруднене носове дихання,
кашель, „пече в очах”, шкірні покриви помірно бліді, чисті, обличчя хворого
дещо пастозне, повіки помірно набряклі, з правого ока незначні гнійні
виділення, з носа рясні виділення слизистого характеру, рот майже постійно
відкритий, температура 38,2, гіперемія і набряклість слизової передніх дужок
і піднебінних мигдаликів, задня стінка глотки набрякла і гіперемійована,
гіперплазія фолікулів, збільшення бокових валиків, на фолікулах є ніжні
білісуваті нашарування, густий слиз, що стікає з носової порожнини. Кон
′юнктиви різко гіперемійовані, набряклі, зернисті. Вії правого ока злиплися
від гною.
Епідеміологічний анамнез
Дитина проживає з матір’ю та батьком у приватній квартирі на вул.
Патріотичній,37. Мати, 30 років, на вигляд здорова, за останні 14 днів скарг
на погіршення самочуття не має, до лікарів не зверталась, працює касиром у
супермаркеті АТБ. Батько, 32 роки, зі слів жінки скарг та погіршення
самопочуття не має, до лікарів не звертався. Дитина ходить до дитячого
садка, харчується там, випадків харчового отруєння ні слів матері останні два
тиждні не виникало. Був спалах ГРВІ тиждень тому: захворіло 4 дитини.
Щеплена за календарем: 3 дні- протитуберкульозна вакцина,
1 місяці- проти гепатиту Б, вакцина АКДС – у 2,4,6,8,18 місяців, вакцина
проти поліомієліту – 2,4,6,18 місяців, вакцина проти кори, Епідемічного
паротиту, краснухи – 12 місяців, вакцинація проти поліомієліту – у 2,4,6,12
місяців.
Алергологічний анамнез
Алергій у батьків в анамнезі не має, непереносимості харчових продуктів
немає, ькичних алергічних реакцій на медикаменти – немає.
Загальний стан хворого
Загальний стан хворого середньої тяжкості, положення активне, свідомість
ясна, проте наявна млявість, загальмованість. Дитина розвинена відповідно
свого віку та статі.
Шкіра: шкірні покриви помірно бліді, чисті. Обличчя хворого дещо пастозне,
повіки помірно набряклі, з правого ока незначні гнійні виділення, з носа
рясні виділення слизистого характеру, рот майже постійно відкритий.
Підшкірна клітковина розвинена добре, дитина вгодована.
Лімфатичні вузли: пальпуються, збільшені до 2 см, хворобливі підщелепні
лімфатичні вузли, не спаяні зі шкірою і оточуючими тканинами. Западання і
випинання очей немає, зіниці симетричні. Шия правильної форми, пульсація
судин візуально не визначається. Щитовидна залоза не збільшена.
Стан слизових оболонок очей: кон′юнктиви обох очей різко гіперемійовані,
набряклі, зернисті. Вії правого ока злиплися від гною.
слизова ротової порожнини розова, волога. В ротоглотці: гіперемія і
набряклість слизової передніх дужок і піднебінних мигдаликів, задня стінка
глотки набрякла і гіперемійована, гіперплазія фолікулів, збільшення бокових
валиків, на фолікулах є ніжні білісуваті нашарування, густий слиз, що стікає з
носової порожнини.
Диференційний діагноз
При інфекційному мононуклеозі, на відміну аденовірусної інфекції, відсутні
катаральний синдром, кон'юнктивіт, діарея. Характерні збільшення
лімфатичних вузлів, особливо шийних, виражена гепато-і спленомегалія.
Довго зберігаються зміни в периферичній крові - виражений лейкоцитоз,
велика кількість атипових мононуклеарів (понад 10%), а також позитивна
реакція Гоффа-Бауера. Для кору в катаральному періоді характерні:
катаральний синдром, що наростає, світлобоязнь, незначний набряк повік,
плями Вельського-Філатова-Коплика, енантема. При дифтерії ока, на відміну
від пеклоновірусної інфекції, що протікає, плівчастим кон'юнктивітом,
відсутня катаральний синдром, кон'юнктива помірно гіперемована, що
відокремлюється з ока сукровичне. Плівка переходить на очне яблуко, набряк
повік щільний, наростає паралельно із запальними змінами кон'юнктиви,
може поширюватися на періорбітальну ділянку та щоки. Можливе поєднання
з іншими локалізаціями дифтерійного ураження; спостерігається швидкий
позитивний ефект під час введення антитоксичної протидифтерійної
сироватки.
Дивлячись на прояви захворювання: відсутність плям Вельского-Філатова-
Копліка та енантими, що характерно для кору, наявність катарального
синдрому, що не характерен для дифтерії, також відсутність паренхіматозної
жовтяниці (збільшення загального та непрямого білірубіну, потемніння в
сечі), відсутність значного підвищення печінкових ферментів, наявність
регіонарного лімфаденіту, рино-фарингіту, тонзиліту, що унеможливлює
діагноз гепатиту А, наявність рино-фарингіту, відсутність у загальному
аналізі крові мононуклеарів, відсутність антигенів до вірусу Епштейна-
Бара, наявність антигенів до аденовірусу, що унеможливдює діагноз
інфекційний мононуклеоз, допускаємо, що у хворого - ГРВІ: аденовірусна
інфекція середнього ступеня тяжкості, фарингокон’юктивальна лихоманка.
Заключний діагноз